El trastorno depresivo persistente o distimia
La distimia o el trastorno depresivo persistente es un ‘trastorno depresivo recurrente sin episodios claramente delimitados’. Su inicio tiende a ser insidioso y puede ocurrir en la adolescencia o en la edad adulta. Con frecuencia, este trastorno permanece sin ser reconocido ni diagnosticado durante mucho tiempo.
Los síntomas se centran en un bajo estado de ánimo, pesimismo y desesperanza. Quienes lo sufren experimentan un significativo deterioro funcional y corren el riesgo de morir por suicidio.
Las personas que se encuentran en mayor riesgo en este sentido son personas solteras, mujeres, quienes viven en países de ingresos económicos altos y aquellas personas cuyos familiares han sufrido depresión.
Por otro lado, la distimia presenta una alta comorbilidad con otros trastornos psiquiátricos y una escasa estabilidad clínica a lo largo del tiempo. Es por eso que existe un debate actual sobre la utilidad de preservar el diagnóstico de distimia como entidad nosológica única, o bien considerarla como una etapa evolutiva de la depresión y/o el trastorno bipolar.
Trastorno depresivo persistente o distimia: ¿qué es?
La distimia es un trastorno afectivo crónico que se asocia con estrategias inadecuadas de adaptación a situaciones estresantes.
Además, este trastorno cursa con sensibilidad al estrés, incremento del riesgo de admisión hospitalaria, baja productividad en el trabajo, comborbilidad con otros trastornos psiquiátricos y con padecer otras enfermedades.
Vivir con la carga del trastorno depresivo persistente o la distimia deja a los afectados abatidos y sin esperanza durante gran parte de sus vidas. Y es que este trastorno depresivo prolongado y recurrente ha sido poco estudiado.
El concepto de distimia a través del tiempo
El término «distimia» se originó en el griego antiguo y significa ‘mal humor’. En la escuela hipocrática era considerada parte del concepto más amplio de melancolía, que derivaba de la intoxicación de “bilis negra”, uno de los cuatro “humores primarios” que describrió Hipócrates.
Después, el concepto de “distimia” se introdujo de nuevo en Alemania en los inicios del siglo XIX para describir las depresiones que tienen un curso crónico.
En 1863, Karl Kudwig Kahlbaum usó el término “distimia” para formas de melancolía que presentaban solo una fase y de manera atenuada, dado que durante esa época todos los trastornos del humor se incluían dentro de lo que se consideraba como psicosis maniaco-depresiva. De hecho, esta denominación se ha estado utilizando hasta hace no demasiado tiempo.
En 1921, Emil Kraepelin describió la relación entre el trastorno maniaco-depresivo y el temperamento depresivo. Propuso que el segundo era solo una forma atenuada, pero que pertenecía a la misma constelación patológica. Aunque Kraepelin no usó el término “distimia”, consideró una disposición depresiva como una de las bases constitutivas de los episodios afectivos.
En 1923, Kurt Schneider describió la psicopatía distímica o depresiva en relación con una combinación de factores neonatales y hereditarios, así como variables ambientales tempranas, sin considerarla específicamente como un trastorno afectivo. Así, describió un tipo de depresión cuya existencia implicaba solo “sufrimiento”.
Para Schneider, los individuos que padecían esta condición se caracterizaban por ser incapaces de divertirse, estar tristes, ser propensos a la culpa, tener una falta de confianza y una baja autoestima, sentirse tristes, lentos, no asertivos, tímidos y sensibles.
De alguna manera, Schneider consideraba este tipo de psicopatía depresiva dentro de los trastornos de personalidad.
A partir de la década de los 50
No fue hasta la década de los 50 que, gracias a la influencia de Schneider, el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales II (DSM-II) y la Clasificación Internacional de Enfermedades en su novena versión (CIE-9) plantean la idea de que la depresión crónica es equivalente a la neurosis de carácter.
Así, aparece el término de “depresión neurótica” en el DSM-II y “neurosis depresiva” en el CIE-9, considerándose en ambos manuales como episodios no crónicos.
Después, el DSM-III cambió la referencia de depresión crónica a “trastorno distímico”. Así, se sustituyó a la “depresión neurótica” del DSM-II y se incluyó en el capítulo de trastornos afectivos.
Posteriormente, en el DSM-III-R se incorporó la clasificación de distimia de inicio tardío y de inicio temprano. Después, en el DSM-IV, los criterios lo consideran como un trastorno afectivo unipolar crónico, que puede iniciar temprana o tardíamente y cuya sintomatología es más leve que la que se observa en un episodio depresivo mayor.
El diagnóstico de la distimia o trastorno depresivo persistente
El proceso de diagnóstico de este trastorno no resulta sencillo. Para muchas personas resulta una batalla constante contra la depresión leve, el estado de ánimo triste y la falta de entusiasmo se ha convertido en una forma de vida.
Una vez conocida como depresión neurótica, en 1980 el diagnóstico de distimia se introdujo en la tercera edición del DSM. Así, desde ese momento, los síntomas depresivos de la distimia se caracterizaron como menos graves pero más duraderos que los del trastorno depresivo mayor.
Así, la distimia se asoció con alteraciones en el apetito, en el sueño, la energía, la autoestima, la concentración y con sentimientos de desesperanza.
Posteriormente en los años 2000 se introdujo en el DSM-IV-TR el diagnóstico de trastorno depresivo crónico, en el que los síntomas de pérdida de interés en las actividades diarias, estado de ánimo depresivo y deterioro de la función social, ocupacional o educativa están vigentes durante más de dos años.
Actualmente el DSM-5 consolidó los diagnósticos de trastorno depresivo crónico y distimia en el trastorno depresivo persistente, que a menudo se identifica como distimia.
Esta se diagnostica en adultos cuando las personas han sufrido los síntomas depresivos durante más de 2 meses durante 2 años y no han experimentado un episodio de depresión mayor o manía.
En niños y adolescentes, los criterios abarcan un período de 1 año. Sin embargo, dos de las características clave de la distimia son las siguientes:
- Los episodios no están bien delimitados.
- La duración es prolongada y puede ocurrir tanto por debajo como por encima de los puntos de corte estipulados para 1 o 2 años.
Hay quienes sufren distimia y solo pueden buscar ayuda tras experimentar síntomas depresivos durante décadas en lugar de solo después de 2 años.
Comorbilidad
La distimia suele coexistir con otras enfermedades psiquiátricas. Muchas personas con distimia también desarrollan trastorno depresivo mayor (TDM), una condición conocida como depresión doble.
Este trastorno se caracteriza por estos síntomas que ocurren la mayor parte del día y/o todos los días durante 2 semanas:
- Insomnio o hipersomnia.
- Dificultad para concentrarse.
- Un estado de ánimo deprimido.
- Pérdida de interés o placer.
- Aumento o pérdida de peso.
- Agitación o retraso psicomotor.
- Fatiga.
- Ideación suicida.
- Sentimientos de inutilidad.
Mientras que los síntomas más comunes de la distimia suelen ser la baja autoestima y el pesimismo, en el trastorno depresivo mayor lo son signos neurovegetativos relacionados con alteraciones del sueño o del apetito.
Sin embargo, tanto en la distimia como en el TDM los afectados padecen sentimientos de desesperanza y no pueden encontrar alivio a su desesperación. Además, la mayoría de las personas con distimia desarrollan al menos un episodio de TDM en su vida.
La subtipificación de la distimia
Además, los trastornos de ansiedad suelen estar presentes en las personas con distimia. Tanto es así que algunos investigadores propusieron una división de la distimia en dos subtipos distintos:
- Distimia no ansiosa o anérgica (conocida antes como típica).
- Distimia ansiosa (conocida antes como atípica).
Se plantea la hipótesis de que la distimia ansiosa tiene una asociación con la serotonina baja que regula el estado de ánimo, la calma y la compostura cuando se enfrentan a eventos estresantes. Cuando las personas con distimia ansiosa perciben estrés, sus síntomas de inseguridad, baja autoestima e inquietud se exacerban o empeoran.
Se hipotetiza que la distimia no ansiosa o anérgica está asociada a la baja dopamina. Esta participa en la motivación, el pensamiento y las actividades motoras. Cuando las personas con distimia anérgica perciben que han cometido un fallo, es probable que demuestren manifestaciones más intensas de reactividad lenta, bajo impulso, baja energía e inercia psicomotora.
En combinación con la duración prolongada de su enfermedad depresiva, esta subtipificación de síntomas sugiere que estos rasgos pueden haber evolucionado como una forma en la que las personas se enfrentan al estrés y los fracasos que creen que enfrentan.
Por otro lado, los trastornos de la personalidad, trastornos somatomorfos y trastornos por abuso de sustancias también suelen coexistir con la distimia. Otras patologías que se han visto asociadas a esta son los niveles de dependencia al alcohol y consumo de sustancias o dolores de cabeza o musculares.
¿Cómo se suelen percibir las personas con distimia?
Los profesionales de la salud pueden percibir a los pacientes como personas que muestran comportamientos sarcásticos, nihilistas, tacaños, exigentes y quejosos, en lugar de personas que experimentan una tristeza prolongada y profunda.
Habiendo soportado su enfermedad durante largos períodos de tiempo, las personas con distimia pueden proyectar pesimismo, melancolía y falta de confianza en sí mismas.
En lugar de buscar ayuda para una alteración del estado de ánimo, es posible que describan una sensación de malestar general, letargo y fatiga crónica. Es por eso que el diagnóstico puede resultar complicado.
Gravedad
La naturaleza crónica de la distimia puede causar un mayor deterioro que la depresión aguda.
Los que padecen distimia tienen menos probabilidades de trabajar a tiempo completo, reciben suplementos de ingresos con más frecuencia y es más probable que su trastorno interfiera con ciertas actividades sociales como resultado de problemas emocionales y físicos.
Para aquellos con trastornos de personalidad concurrentes, la distimia impone un deterioro adicional significativo a su funcionamiento psicosocial.
Etiología
Si bien la causa del trastorno puede no estar clara, las anomalías fisiológicas se han asociado con la distimia. Por ejemplo, la polisomnografía o los estudios del sueño han indicado irregularidades como períodos más cortos de sueño sin sueños.
Además, parece que las personas afectadas por la distimia toman un período de tiempo más corto para entrar en el sueño REM, y tienen una mayor frecuencia de movimientos oculares rápidos durante el sueño REM.
La interleucina-1, un grupo de 11 citocinas que juega un papel central en la regulación de las respuestas inmunes e inflamatorias, puede elevarse. Además, la serotonina, un neurotransmisor, puede tener un máximo más bajo de tasa de absorción en las personas con distimia.
Por otro lado, en mujeres con distimia, la actividad de la monoaminoxidasa plaquetaria, que es necesaria para el funcionamiento de los neurotransmisores, puede tener un nivel más bajo.
Además, tal como se ha visto en el trastorno depresivo mayor, el aumento de la actividad neuronal o la conectividad funcional dentro de la red de modo predeterminado (DMN) del cerebro pueden ser importantes en la fisiopatología de la distimia.
Psicosocialmente, es posible que los eventos severos en la niñez y eventos estresantes de la vida, como la pérdida de una pareja o una enfermedad grave, predispongan a las personas con distimia.
Además, las personas cuyos familiares han padecido de depresión mayor, trastorno bipolar, distimia y trastornos de personalidad son particularmente susceptibles. Las mujeres y las personas solteras suelen correr un mayor riesgo, así como las personas que viven en países de ingresos medios y altos.
Escala de clasificación de distimia de Cornell
La Escala de Clasificación de Distimia de Cornell, desarrollada por primera vez por Mason y sus colegas en 1993, es actualmente un instrumento de detección eficaz para la distimia. Se trata de un cuestionario sencillo y directo que todos los miembros de los equipos de atención de la salud pueden implementar de forma fácil.
Es una escala de 20 ítems desarrollada específicamente para evaluar la frecuencia y severidad de los síntomas de la distimia durante la anterior semana. Los elementos puntúan sobre una base de 0 a 4. Presentan un rango de puntuación total de 0 a 80, donde las puntuaciones más altas indican mayor gravedad de los síntomas.
La escala puede ser autocalificada o bien calificada por un médico y se refiere a síntomas recientes y actuales en lugar de períodos premórbidos normales, por lo que resulta particularmente adecuada para evaluar los síntomas crónicos y recurrentes de la distimia.
La fuerza de las puntuaciones del rango de severidad de la escala, la validez concurrente y la validez de contenido indican que es un instrumento valioso. Se trata de una herramienta útil también para monitorear cómo se responde al tratamiento.
Tratamiento combinado
Los estudios han informado consistentemente sobre la superioridad del tratamiento de la distimia con un enfoque combinado de medicación antidepresiva y psicoterapia.
Por lo general, suelen utilizarse terapias cognitivo-conductuales y, como antidepresivo, la nefazodona (serozona). Otros antidepresivos que pueden considerarse son algunos como los inhibidores de la recaptación selectiva de serotonina (ISRS).
También los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) como moclobemida/manerix, o antidepresivos tricíclicos como imipramina/tofranil.
Una condición compleja
La distimia es una condición que puede resultar difícil de diagnosticar para los profesionales. Si crees que puedes padecer de distimia, acudir lo más pronto posible a un profesional de la salud mental (tanto psicólogo como psiquiatra) podría ayudarte a mejorar tu estado de ánimo.
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