Trastornos somatoformes

Bernardo Peña · 21 noviembre, 2019
Trastornos por dolor sin causas físicas que los justifiquen. Algunos ejemplos son astenia, debilidad, hormigueo y parálisis inducidos por estados emocionales. Hoy en día los trastornos somatoformes tienen plena vigencia.

¿Qué son los trastornos somatoformes? El concepto de somatización se define como la expresión del malestar psicológico en forma de síntomas físicos. Estos síntomas físicos aparentan un trastorno somático para el que no hay hallazgos orgánicos demostrables o mecanismos fisiológicos conocidos.

Además, existen evidencias positivas de que los síntomas de los trastornos somatoformes están relacionados con factores, necesidades o conflictos psicológicos. Un ejemplo de estas evidencias es una estrecha relación temporal entre acontecimientos psicológicos y la aparición o exacerbación del trastorno.

Una característica fundamental de los trastornos somatoformes es que los síntomas no están bajo control voluntario del sujeto. La diferenciación entre los trastornos somatoformes y los trastornos psicosomáticos estriba en que, en estos últimos, existe una enfermedad, lesión tisular o anormalidad orgánica real.

No se observa causa orgánica que explique el trastorno histérico. Sin embargo, diversos estudios de seguimiento han mostrado que una gran proporción de pacientes histéricos desarrollan finalmente enfermedades del SNC. Quizá la razón pueda estar en los mayores niveles de malestar emocional, reactividad fisiológica, cortisol, etc.

Trastornos somatoformes: curiosidades

La presencia de síntomas somáticos sin explicación médica es frecuente en la práctica clínica. Se estima que el 80 % de la población sana experimenta una dolencia de este tipo a lo largo de su vida. En el 30-40 % de los pacientes hospitalizados se presentan síntomas somáticos sin explicación.

La prevalencia de las somatizaciones es mayor entre la población enferma, en el sexo femenino, en la edad avanzada, en las personas que viven solas, entre los que no tienen trabajo y en los niveles socioeconómicos inferiores.

Síntomas esenciales para su detección son:

  • Respiración dificultosa.
  • Dismenorrea.
  • Quemazón en los órganos sexuales.
  • Dificultad para tragar.
  • Amnesia.
  • Vómitos.
  • Dolor en las extremidades.

La presencia de dos o tres de estos síntomas, en ausencia de causa fisiológica, permite efectuar sospechar la presencia de un trastorno de somatización.

estrés

Tipos de trastornos somatoformes

En la categoría general de trastornos somatoformes se incluyen los siguientes trastornos específicos:

  • Trastorno de conversión.
  • Dolor somatoforme.
  • Trastorno por somatización.
  • Hipocondría.
  • Trastorno dismórfico corporal.

A continuación, expondremos cada uno de ellos:

Trastorno de conversión

Se caracteriza por la pérdida o alteración de algún aspecto del funcionamiento físico, manifestando una aparente enfermedad para la que no se encuentran causas o mecanismos fisiológicos explicativos. El sujeto no es consciente de generar intencionalmente los síntomas.

Se considera que los factores psicológicos están estrechamente relacionados con el comienzo de los síntomas, como un evento estresante, conflictos subyacentes, necesidades emocionales, etc. Las manifestaciones del trastorno pueden ser variadas:

  • Hemiplejía: parálisis en un hemicuerpo completo.
  • Paraparesia: dificultad para realizar movimientos voluntarios con las extremidades inferiores.
  • Anestesias.
  • Ceguera.
  • Visión en túnel.
  • Temblores.
  • Espasmos.
  • Debilidad a las convulsiones.
  • Alteraciones de la marcha, como arrastrar la pierna, etc.

Los déficits sensoriales o motores no siguen las líneas de demarcación de las vías neurológicas de la inervación motora o sensorial. Como vemos, los síntomas de conversión están relacionados con la actividad motora voluntaria o sensorial, y por ello se denominan síntomas ‘seudoneurológicos’.

Subtipos de trastornos de conversión

Sigmund Freud retomó la teoría de hipócrates y uso el término histeria de conversión para indicar que los síntomas eran la expresión de la energía sexual desviada o reprimida. Es decir, el conflicto sexual se había ‘convertido’ en una perturbación corporal. Por ejemplo, un hombre con fuertes convicciones religiosas que se masturba a menudo podría desarrollar una parálisis en la mano utilizada.

En función de la naturaleza del síntoma o déficit se distinguen cuatro subtipos:

  • Con síntomas o déficits motores: este subtipo incluye síntomas como alteración de la coordinación psicomotora y del equilibrio, parálisis que no conlleva atrofia muscular o debilidad muscular localizada, dificultad para deglutir, sensación de nudo en la garganta, afonía, alteraciones urinarias, etc.
  • Con crisis o convulsiones; este subtipo incluye crisis o convulsiones que ‘simulan’ el gran mal de la epilepsia. Son sacudidas salvajes, desorganizadas y teatrales en las que, a diferencia de la epilepsia, el sujeto puede recordar lo que sucedió durante el episodio. Nunca ocurren cuando el sujeto está solo, sino con público, y no siguen las fases de un verdadero ataque, no hay alteraciones en el EEG, etc.
  • Con síntomas o déficits sensoriales: este subtipo incluye síntomas como sensación de pérdida de la sensibilidad táctil y dolorosa, ceguera, sordera, alucinaciones, etc.
  • De presentación mixta: si hay síntomas de más de una categoría.

Otras características del trastorno de conversión

  • La indiferencia afectiva hacia los síntomas. Conocida tradicionalmente como la ‘belle indifference‘, hace referencia a una relativa falta de preocupación sobre la naturaleza o las implicaciones del síntoma.
  • Es posible vislumbrar un beneficio secundario por ‘representar’ el trastorno. Por ejemplo, mayor atención, evitación de responsabilidades, etc.
  • Posible imitación de un modelo respecto a la enfermedad ‘representada’, especialmente de los familiares.
  • Un aumento en estrés previo al inicio de los síntomas. Es frecuente que los síntomas aparezcan después de una situación de estrés psicosocial extremo, como un conflicto bélico o la muerte reciente de una persona significativa.
  • Alteraciones sexuales en la persona.
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Es relativamente frecuente la presencia de psicopatología asociada, como depresión moderada o grave. El suicidio y las alteraciones afectivas recurrentes también son bastante comunes. Se diagnostica mucho más en mujeres que en hombres.

El paciente prototípico es una mujer sobre los 40 años, procedente del ámbito rural y de un nivel cultural bajo. Los componentes hipocondríacos empeoran el pronóstico de la histeria de conversión, al igual que ocurre con la mayoría de los demás trastornos psicopatológicos.

Cuantos menos conocimientos médicos y más ingenuidad posee el enfermo, más inverosímiles son los síntomas que refiere. Los individuos más sofisticados tienden a presentar síntomas y déficits más sutiles, extraordinariamente semejantes a alguna enfermedad neurológica o médica.

Debe establecerse el diagnóstico de trastorno de conversión solo cuando se ha efectuado un examen médico exhaustivo destinado a descartar una etiología neurológica o de otro tipo.

Trastorno por dolor o dolor somatoforme

Es la presencia de un dolor grave y prolongado como dolencia principal. La pauta del dolor muchas veces no es consistente con la distribución neuroanatómica conocida de los receptores del dolor y no se detecta una etiología orgánica que pueda explicar el trastorno. En caso de existir alguna anormalidad, está no es lo suficientemente grave como para explicar la intensidad manifestada en los síntomas.

Existe una relación temporal entre el inicio del trastorno y alguna situación ambiental supuestamente relacionada, con un conflicto o necesidad psicológica. También puede ser que la aparición del dolor permita al sujeto evitar alguna actividad desagradable y le haga obtener un apoyo emocional o una atención que de otra forma no recibiría. No debe ser secundario a otro trastorno psiquiátrico.

Los dolores más frecuentes son los abdominales, faciales, pélvicos, precordiales y cefaleas. Se distingue entre el trastorno por dolor tipo agudo, si dura menos de seis meses, y el crónico, si dura más. Frecuentemente, el trastorno por dolor somatoforme se suele hacer equivalente al dolor crónico. Una vez establecido este último, en ambos casos son variables psicosociales y/o de aprendizaje las que explican su mantenimiento.

No obstante, pueden ser diferenciados a partir de su forma de inicio y al peso relativo de los factores emocionales o conflictos psicológicos. El dolor crónico aparece en un principio como un verdadero dolor agudo, que, por su larga duración, se va complicando en su mantenimiento. Se produce el desarrollo de cambios permanentes en la actividad del sujeto y la aparición de procesos de aprendizaje.

Sin embargo, el dolor somatoforme está vinculado desde su origen a factores o necesidades emocionales más que a un problema de dolor real, siendo los factores emocionales de un mayor peso en su explicación. Por último, en estudios recientes se ha encontrado que el tratamiento con antidepresivos de actuación serotonérgica tiene un efecto analgésico en pacientes con dolor crónico y dolor somatoforme.

Trastorno por somatización

También es conocido como la creencia de estar enfermo o síndrome de Briquet. Se caracteriza por la presencia de múltiples quejas somáticas que aparecen antes de los treinta años y persisten durante varios años. Están asociadas a la búsqueda continua de ayuda médica y provocan un malestar clínicamente significativo o un deterioro en el nivel adaptativo.

En el DSM-III se requerían al menos 13 síntomas físicos distintos para realizar el diagnóstico, reduciéndose a 8 en el DSM-IV, pero con la necesidad de cumplir los siguientes requisitos:

  • Cuatro síntomas de dolor: cabeza, articulaciones, etc.
  • Dos síntomas gastrointestinales: náuseas, diarrea, etc.
  • Un síntoma sexual: disfunción sexual, menstruaciones irregulares, etc.
  • Un síntoma seudoneurológico de los comentados anteriormente para el trastorno de conversión.

Los síntomas se presentan con detalle, elaboración obsesiva y de forma llamativa y dramática. Suele haber antecedentes de hospitalizaciones, intervenciones quirúrgicas, inestabilidad afectiva general, impulsividad, muchas visitas a médicos, un ambiente familiar crítico o con una alta emoción expresada, etc. La prevalencia oscila entre el 0,1 y el 0,7 % de la población general, siendo muy superior en las mujeres respecto a los hombres.

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Algunos estudios han mostrado que los pacientes con este trastorno presentan mayores niveles de cortisol, tasa cardiaca y menores niveles de pulso sanguíneo en la periferia (mayor actividad del SNS). Durante pruebas de estrés mental, reaccionan con mayor malestar psicológico, mayor reactividad fisiológica y menores tasas de habituación a la prueba.

Este incremento en el arousal fisiológico puede resultar en una percepción distorsionada de las señales corporales. Por ejemplo, el cortisol baja el umbral para la información sensorial. Esto podría resultar en una amplificación y mal interpretación de estas señales corporales, algo que puede constituir el proceso principal en el desarrollo del trastorno.

También, como en el trastorno por ataques de angustia, la atención selectiva y la interpretación cognitiva negativa de las señales somáticas pueden ser importantes para mantener el trastorno.

Hipocondría

Término acuñado por Hipócrates, describe una preocupación no realista por miedo a padecer una enfermedad. Se preocupan mucho por su cuerpo y sus funciones. Estos miedos a padecer alguna enfermedad persisten a pesar de las noticias tranquilizadoras ofrecidas al paciente. Suelen tener un amplio repertorio de medicamentos que se autoadministran ante la más mínima señal corporal.

Suelen visitar mucho al médico y se hacen muchas pruebas y análisis. Los sesgos evaluativos y en la atención están centrados en las funciones somáticas. El trastorno se desarrolla a partir de la observación de algún ‘ruido’ corporal que captura la atención del sujeto. En la práctica médica general, la prevalencia de la hipocondría oscila entre el 4 y el 9 % de los pacientes, según estudios y poblaciones.

No obstante, cualquiera puede experimentar vivencias hipocondríacas en algún momento de su vida. Normalmente están asociadas a algún acontecimiento vital estresante, como la muerte de alguna persona cercana, enfermedad durante la infancia, enfermedades crónicas en familiares, la noticia de un diagnóstico grave en algún conocido, etc.

Sin embargo, no suelen revestir patología al ser transitorias, remitir espontáneamente y no afectar a la bibliografía del sujeto; por tanto, no requieren atención clínica.

Hipocondría en el contexto clínico

En el contexto clínico, la mayoría de las aprensiones hipocondríacas aparecen ligadas a otros trastornos: trastorno por ataques de angustia, ansiedad generalizada, trastorno obsesivo compulsivo de la personalidad, esquizofrenia, etc. Además, su curso depende de la evolución del trastorno primario fundamental.

En la literatura psiquiátrica se denomina hipocondría primaria a la que se presenta desvinculada de acontecimientos vitales de resonancia emocional o de enfermedades médicas o psiquiátricas que pueden servirle de contexto y hacen entendible la preocupación hipocondríaca en el marco de la historia vital del sujeto.

Por ejemplo, si una persona ha tenido una enfermedad grave en su infancia o su padre murió tras una larga y penosa enfermedad, es comprensible que desarrolle preocupaciones hipocondríacas tras estos eventos.

Hipersensibilidad interoceptiva

En este caso, se trata de un estilo específico de autopercepción y de cognición que determina la psicología, la conducta e incluso la biografía del sujeto hasta llegar a caracterizarlo.

En este sentido, se ha propuesto la existencia de un estilo autoperceptivo de amplificación somatosensorial, que conllleva una percepción aumentada de la información interoceptiva. Esto daría lugar a un sesgo atencional por medio de cual se genera una hipervigilancia al ‘ruido corporal’.

Una tendencia a seleccionar sensaciones banales y, por el sesgo cognitivo evaluativo, a reaccionar ante ellas con cogniciones alarmantes y estados de ansiedad, que van a aumentar, mediante el feedback somatosensorial periférico, las sensaciones somáticas. La hipersensibilidad interoceptiva da lugar a una mayor reactividad fisiológica, que mediante los lazos de feedback, se aumentan mutuamente en un círculo vicioso.

Se desarrollan cogniciones aberrantes que resultan de determinadas formas de procesamiento anómalo de la información biológica. Corroborando esta hipótesis, se ha encontrado que estos sujetos son capaces de percibir más nítida y exactamente los latidos cardiacos y los movimientos peristálticos intestinales que los sujetos normales.

La aprensión hipocondríaca va regularmente asociada a malestar emocional y a mayores puntuaciones en neuroticismo.

angina de pecho

Tratamiento de la hipocondría

En cuanto al tratamiento, este se debe basar en una buena relación terapeuta-paciente, mostrando empatía, paciencia, confianza y cautela, sin hacer descalificaciones apriorísticas. En el tratamiento podemos distinguir dos facetas, la farmacológica y la psicológica.

La intervención farmacológica tiene el objetivo de:

  • Silenciar al máximo el organismo mediante una reducción de la activación biológica. Para ello se pueden utilizar benzodiacepinas como el alprazolam –tranquimazin-. En ocasiones, los ‘ruidos’ corporales son resultado de la activación fisiológica asociada a la ansiedad y angustia.
  • Regular el estado de ánimo mediante antidepresivos. Los más usados son los Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonia, como la fluoxetina o la paroxetina, por sus menores efectos secundarios. Como en el resto de los antidepresivos, la latencia en la consecución de efectos terapéuticos va de 2 a 3 semanas. Al reducir la depresión se hace más improbable que se establezcan cogniciones negativas de amenaza.

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En cuanto a la intervención psicológica, además de la relajación y el control del estrés, esta estriba en un tratamiento reeducativo de las cogniciones erróneas que el sujeto hace de sus sensaciones corporales. Son programas estructurados de reestructuración cognitiva que se inician con la explicación del trastorno en términos cognitivos.

Además, incluye técnicas y pautas de autoobservación, autorregistros diarios, ejercicios de reatribución y reinterpretación de las sensaciones físicas, exposición a situaciones temidas, reconocimiento y modificación de las creencias erróneas disfuncionales, etc.

Trastorno dismórfico corporal

También llamado dismorfobia, por su parecido a las fobias. Es un tipo de hipocondría o preocupación monosintomática. Se caracteriza por la creencia exagerada de que existe una deformación en alguna parte del cuerpo. Si de verdad existe el defecto, su significación se exagera mucho y de manera irreal. A veces, puede adoptar la forma de un delirio, en este caso de tipo somático.

La edad de comienzo suele estar en la adolescencia y parece que se da una mayor prevalencia entre los solteros. Las partes corporales involucradas suelen ser aspectos faciales (tamaño de la nariz, arrugas, etc.), tamaño de los pechos (en mujeres), etc.

Estas experiencias pueden ser habituales. Merecen la calificación de patológicas las que presentan una naturaleza irreductible y las que condicionan la vida y las relaciones del sujeto con su medio.

El trastorno es cada vez más frecuente en los países ricos occidentales. Esto sugiere, al igual que en el caso de la anorexia nerviosa, la importancia de los modelos estéticos de belleza que se manifiestan en los medios de comunicación, como modelos estéticos de deseabilidad social.

Orientan para el diagnóstico las ideas de cirugía estética, el maquillaje excesivo, el uso de vestidos de camuflaje, el pasar mucho tiempo de acicalamiento, la evitación de espejos públicos, etc. Las zonas más comunes que suelen ser objeto de este trastorno son la piel, nariz, pelo, orejas, ojos, pechos, dientes, bolsas de los ojos, acné, etc.

A pesar de lo que pudiera pensarse, no son frecuentes las disconformidades respecto a los órganos genitales, probablemente porque no están expuestos al escrutinio público.

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Trastornos somatoformes: a modo de conclusión

En resumen, mucho tiempo ha pasado ya desde que los antiguos analistas pusieran de relieve este tipo de trastornos. Sin embargo, hoy día, los trastornos somatoformes siguen estando de plena actualidad. De esta manera, algunos pacientes saturan las consultas médicas con dolencias de carácter idiopática.

No obstante, cada vez más, entendemos mejor estos fenómenos y existen mejores tratamientos psicológicos y médicos para los trastornos somatoformes.

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