Disociación estructural según Van der Hart: ¿en qué consiste esta teoría?
La disociación es un fenómeno natural de la mente humana. Tiene el potencial de resguardarnos de los eventos que son, en potencia, traumáticos. Para Van der Hart, es «la forma en que nuestra psique nos salvaguarda y nos protege». Constituye una defensa tan eficaz para el bienestar mental como lo es la «piel» contra los agentes patógenos.
Sin embargo, a veces la disociación «puede descarrilar» y volverse patológica ¿Recuerdas alguna película en la que el protagonista ha olvidado todos los recuerdos de su vida? ¿O alguna en la que el personaje principal tiene más de dos personalidades? Estos son solo algunos ejemplos de lo que implica la disociación patológica.
«La disociación es el cierre del alma para protegerse del dolor».
-Kathleen Norris-
¿Qué es la disociación?
La disociación podría traducirse como ‘separación’, ‘quebranto’ o ‘rotura’. Implica que un contenido de nuestra mente (por ejemplo, un recuerdo) o un proceso (por ejemplo, la memoria) quedan alterados, se separan y se fragmentan. En este sentido, el significado de la disociación es el opuesto a la integración.
En concreto, pueden quedar fragmentados contenidos y procesos como lo es la identidad, la forma en que percibimos el entorno, la organización de la personalidad, la conducta y la cognición. De esta manera, las alteraciones en estos factores pueden llegar a trastocar por completo las vidas de las personas que lo padecen.
Por ejemplo, acude al Hospital de Día de Psiquiatría la paciente Andrea de 33 años, quien hace dos meses sufrió una violación. Su estado mental se ha deteriorado desde entonces. Cada vez es más frecuente encontrarla sentada en la cama mirando con una sonrisa al vacío. Cuando el psiquiatra le pregunta qué piensa o qué mira, responde «Drea es una niña buena, ¡mira qué ha dibujado!».
En este caso clínico, Andrea está siendo víctima de una regresión al pasado. Este episodio de «infantilismo» es una protección de su mente que refugia a Andrea en recuerdos menos hostiles y más amables. Clínicamente, Andrea padece un episodio de fuga disociativa.
«La disociación es un proceso de separación de la conciencia y la experiencia que puede resultar en una desconexión del ser».
-Richard P. Kluft-
¿Qué son los trastornos disociativos?
Existe un número extenso de entidades clínicas que gravitan en torno a la disociación. Por ello y, con base en el manual DSM-5, (APA, 2014) vamos a hacer un breve recorrido por los trastornos disociativos.
La amnesia disociativa
Este es el caso de Andrea, la paciente que hemos planteado con anterioridad. Cuando se encuentra en estado «regresivo», Andrea es incapaz de acceder a la información biográfica de su vida como adulta. Así, el trauma ha bloqueado el acceso a la consciencia de la información del momento presente de esta paciente.
En esta entidad clínica pueden darse fenómenos de pérdida de memoria. En el caso que hemos planteado, la amnesia es de «tipo continuo». Es definida como ‘la incapacidad para acceder a la información que se tiene desde el momento del trauma hasta el momento presente’. También pudiera ocurrir lo contrario, es decir, la «amnesia retrógrada» o la ausencia de capacidad para acceder a los datos de eventos pasados (Belloch, 2021).
«La memoria es el diario que todos llevamos con nosotros».
-Oscar Wilde-
El trastorno disociativo de la personalidad
Existen eventos traumáticos tan intensos, potentes y reiterados en el tiempo que «fragmentan» la propia identidad. Así, en este trastorno se solapan dos, tres y hasta 50 personalidades diferentes dentro de un mismo cuerpo. De hecho, históricamente a este trastorno se le ha considerado como una «forma de posesión» (APA, 2021).
Por otro lado, las diferentes personalidades pueden conocer o desconocer la existencia de otras personalidades, fenómeno que se conoce bajo el término de «co-consciencia». Además, mientras que la personalidad que suele estar más tiempo presente tiende a la sumisión, cuando el resto de personalidades «toman el control» suelen mostrar signos de hostilidad y de ira.
«La mente humana es tan compleja que puede crear múltiples personalidades para sobrevivir a las situaciones más extremas».
-Isabel Allende-
El trastorno de despersonalización-desrealización
Alguna vez y, ante un evento extraordinariamente estresante, ¿te has sentido «desconectado» del mundo? ¿Has tenido la sensación de «flotar»? Si tu respuesta es afirmativa, es probable que hayas experimentado un episodio de despersonalización-desrealización, que consisten en la percepción de que lo que la persona está experimentando es «irreal».
La sensación de irrealidad puede permear en muchos procesos. Por ejemplo, en las cogniciones, en las emociones, en la sensación corporal o en la percepción de la velocidad con la que transcurre el tiempo.
«La despersonalización es como estar fuera de uno mismo, observándose desde lejos, sin sentirse conectado a la realidad».
-Sylvia Plath-
La explicación a la disociación según Van der Hart
Para Van der Hart, la disociación es la defensa de nuestra mente frente a los horrores del trauma. Desde el TEPT hasta el trauma complejo y la personalidad múltiple, en el polo más grave de la psicopatología disociativa. Para el autor, «el proceso de traumatización» impacta y altera por completo los sistemas biopsicosociales (Belloch, 2021).
El ser humano tiene un mecanismo que le permite emitir conductas defensivas ante los ataques. Hablamos del mecanismo de que nos permite luchar, huir o quedar sumisos ante el peligro. Es un sistema intensamente emocional y forma parte de nuestra personalidad. A este sistema, Van der Hart lo denomina «personalidad emocional» o PE y lo distingue de «personalidad aparentemente normal» o PAN (Belloch, 2021).
«La disociación es una respuesta normal a una situación anormal».
-Onno Van der Hart-
La personalidad emocional (PE) y la personalidad aparentemente normal (PAN)
La PE es la división de la personalidad que nos permite, a pesar del trauma, realizar las tareas del día. Por ejemplo, relacionarnos con otros o realizar la compra. Para Van der Hart, ante el trauma potente y repetido en el tiempo, la personalidad emocional y la personalidad aparentemente normal quedarían escindidas y separadas en «compartimentos» mentales diferentes.
Esta compartimentalización ocurre, en mayor o menor medida, en todos los trastornos relacionados con la disociación. Cuanto más grave sea el trauma, mayor será la traumatización y más fragmentadas y separadas entre sí quedarán ambas personalidades.
Fruto de la traumatización pueden aparecer diferentes síntomas. Por ejemplo, los «síntomas negativos de disociación» que aluden a elementos que se encuentran por ausencia en la personalidad aparentemente normal (por ejemplo, la amnesia o la pérdida de funciones motrices). Por el polo contrario, los «síntomas positivos de disociación» hacen referencia a síntomas por exceso de función (por ejemplo, las alucinaciones).
«La disociación puede ser un mecanismo de supervivencia muy efectivo, pero a largo plazo puede impedir la capacidad de sentir y conectarse con los demás».
-Onno Van der Hart-
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El modelo jerárquico de la disociación, según Van der Hart
Este autor propone una jerarquía de los diferentes grados de disociación que pueden experimentar los pacientes. Así, distingue entre disociación primaria, secundaria y terciaria. A medida que el paciente transita de la disociación primaria a otras formas de disociación «más profundas», el cuadro clínico se vuelve más complejo y cada vez es más patológico.
La disociación primaria
En este nivel, el paciente procesa de forma fragmentada y sin integrar el evento traumático. Es decir, los recuerdos que lo componen (imágenes, sonidos, olores, colores, emociones) se perciben separados. La personalidad normal y la personalidad aparentemente normal se separan y se escinden.
La personalidad emocional se configura como el almacén del evento traumático. El evento emerge a la consciencia a través de la reexperimentación. Es decir, el paciente revive las experiencias emocionales, perceptivas y motrices que sucedieron en torno al trauma. Por otra parte, la personalidad aparentemente normal trata de proteger la mente de la víctima y evita que entre en contacto con el recordatorio del trauma.
De esta manera, para Van der Hart, la personalidad queda fuertemente atada a la personalidad aparentemente normal. Su objetivo es claro: evitar que la persona procese el contenido del trauma, porque es extraordinariamente doloroso. Sin embargo, a veces el trauma «permea» y sale de la mente inconsciente a través, por ejemplo, de pesadillas. Este es el tipo de disociación que se encuentra con frecuencia en el TEPT.
La disociación secundaria
En un nivel intermedio de gravedad encontramos la disociación secundaria. En este caso, la persona experimenta el evento traumático, pero el impacto emocional que debería haber causado es incompleto. Es decir, la disociación o la separación entre la personalidad emocional y la personalidad aparentemente normal es total.
En consecuencia, la forma que tiene el sujeto de reaccionar ante el trauma se torna más primitiva. O lucha, o evita, o «se congela» (Belloch, 2021). Este es el tipo de disociación que se produciría, potencialmente, en personas con TLP.
La disociación terciaria
En el nivel más grave de disociación podemos encontrar el caso del TID. En las personalidades múltiples, la separación entre la parte emocional y la personalidad aparentemente normal, además de ser completa, es múltiple.
Es decir, existen dos o más formas de personalidad aparentemente normal dentro de un mismo paciente. En consecuencia, la persona experimenta varias identidades.
Como hemos visto, los avances teóricos en torno a los fenómenos disociativos son extraordinarios. Cada vez se comprende más en qué consiste la disociación y qué consecuencias tiene para la vida de millones de personas alrededor de todo el mundo. Gracias a esta mejor comprensión, se han podido desarrollar tratamientos punteros y eficaces, como es el caso del EMDR.
«La disociación es como un interruptor de luz que se apaga cuando se vuelve demasiado abrumador. A veces necesitamos ayuda para encontrar el interruptor y volver a encenderlo».
-Onno Van der Hart-
- American Psychiatric Association. (2014). DSM-5. Guía de consulta de los criterios diagnósticos del DSM-5: DSM-5®. Spanish Edition of the Desk Reference to the Diagnostic Criteria From DSM-5® (1.a ed.). Editorial Médica Panamericana.
- Belloch, A. (2023). Manual de psicopatología, vol II. McGraw-Hill.
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Cawdron, H. (2023). Divided Minds and Divine Judgement: Dissociative Identity Disorder, Heaven and Hell, and the Resurrection of the Body. TheoLogica: An International Journal for Philosophy of Religion and Philosophical Theology, 7(1). https://ojs.uclouvain.be/index.php/theologica/article/view/64093
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Organización Mundial de la Salud (s.f.). CIE-11. https://icd.who.int/es
- Winkler, O., Burback, L., Greenshaw, A. J., & Jin, J. (2023). Shifting to Trauma-Informed Care in Inpatient Psychiatry: A Case Study of an Individual with Dissociative PTSD Undergoing EMDR Therapy. Case Reports in Psychiatry, 2023. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36726803/