Delirium o síndrome confusional agudo

Algunos medicamentos pueden ser los causantes de este síndrome, aunque es cierto que también existen ciertos factores predisponentes, como el deterioro cognitivo, que pueden llevar a su aparición.
Delirium o síndrome confusional agudo
Paula Villasante

Escrito y verificado por la psicóloga Paula Villasante el 10 Mayo, 2021.

Última actualización: 10 Mayo, 2021

El delirium o síndrome confusional agudo (SCA) constituye un problema frecuente durante el ingreso hospitalario en pacientes de edad avanzada. De hecho, es uno de los trastornos mentales orgánicos más frecuentes que puede aparecer en pacientes de todas las edades.

Las personas que experimentan delirio mientras están hospitalizados tienen más probabilidades de tener reacciones adversas a los medicamentos, adquirir infecciones hospitalarias, caerse y desarrollar úlceras por presión en comparación con los que no desarrollan delirio.

Por lo general, se trata de ancianos que presentan una alta morbimortalidad. La frecuencia de presentación de este síndrome es muy variable: algunas investigaciones indican que podría afectar entre un 14 % y un 56 % de los ancianos.

Síndrome confusional agudo: ¿qué es?

El síndrome confusional agudo y los adultos mayores.
Este trastorno suele afectar a personas mayores.

El síndrome confusional agudo o delirium es un trastorno de las funciones mentales superiores caracterizado por alteración del estado de conciencia (modificaciones del estado de alerta) y perturbaciones cognitivas (desorientación, ideas delirantes, alucinaciones). Se desarrolla en un corto período de tiempo.

Es un síndrome clínico de aparición brusca en el que se produce una alteración de la atención y de las capacidades mentales con tendencia a la fluctuación a lo largo del día. Resulta muy frecuente en el ámbito hospitalario, en particular entre ancianos, pacientes tratados con benzodiacepinas y alcohólicos.

Además, los cuadros confusionales no son infrecuentes tras traumatismos craneoencefálicos. En estos casos suelen ser autolimitados y se recuperan satisfactoriamente.

Delirium

El delirio es un estado alterado de conciencia acompañado de un cambio en la cognición que se desarrolla durante unas pocas horas o días y tiende a tener un curso fluctuante.

Se puede aplicar al paciente un diagnóstico de enfermería de confusión aguda antes de cumplir los criterios de delirio. Específicamente, el delirio tal como se define en el DSM-IV-TR incluye características tanto esenciales como asociadas.

Las características esenciales incluyen lo siguientes elementos:

  • La perturbación se manifiesta por una menor claridad de conciencia del medio ambiente. La capacidad de concentrarse, mantener o cambiar la atención se ve afectada.
  • Existe un cambio acompañante en la cognición que puede incluir deterioro de la memoria, desorientación, alteración del lenguaje o desarrollo de una alteración de la percepción.
  • La alteración se desarrolla durante un corto período de tiempo y tiende a fluctuar durante el transcurso del día.

Las características asociadas incluyen alteraciones en las siguientes áreas:

  • Ciclo sueño-vigilia.
  • Emociones.
  • Conducta psicomotora: hiperactividad, hipoactividad, mixta o inclasificable.

Se han identificado al menos cuatro subtipos clínicos de delirio a partir de patrones de actividad psicomotora y estado de alerta:

  1. Hiperactivo (inquietud/agitación, irritabilidad y agresión).
  2. Hipoactivo (es decir, latencia en la reacción y en respuesta a estímulos verbales y enlentecimiento psicomotor).
  3. Mixto (delirio tanto hiperactivo como hipoactivo).
  4. Inclasificable.

En ocasiones, el delirio también se ha categorizado como posoperatorio, en especial en pacientes con problemas cardíacos o fracturas de cadera, o nocturno y conocido como el síndrome de la puesta de sol. En este, la confusión se ve casi siempre después del anochecer.

Causas del síndrome confusional agudo

Puede ser única o multifactorial. Por lo general, las causas más comunes en el anciano son los trastornos metabólicos, las infecciones, los ictus y los fármacos (sobretodo anticolinérgicos y analgésicos opiáceos). Así, en ocasiones, pueden coincidir varias.

En los jóvenes hay que pensar en el abuso de drogas y en la deprivación alcohólica como primera posibilidad.

Ante un síndrome confusional agudo siempre es importante descartar y tratar en primer lugar una causa sistémica: infecciosa, metabólica, tóxica y medicamentosa.

Principales causas del síndrome confusional agudo

El síndrome confusional agudo y el alcohol.
El abuso de alcohol se relaciona con este síndrome.

Entre las principales causas del SCA encontramos las siguientes: los fármacos, los trastornos metabólicos, la fiebre, las infecciones, los trastornos vasculares, la epilepsia, las cirugías mayores y factores perioperatorios y, por último, la miscelánea.

Fármacos

  • Intoxicación y síndromes de deprivación: alcohol, benzodiacepinas, barbitúricos, anfetaminas, cocaína.
  • Anticolinérgicos: atropínicos, biperideno, escopolamina, trihexifenidilo, atihistamínicos, antidepresivos, neurolépticos.
  • Analgésicos opiáceos: codeína, meperidina.
  • Antagonistas de los receptores H2: cimetidina, ranitidina.
  • Antiparkinsonianos: amantadina, bromocriptina, levodopa, pergolida.
  • Antiepilépticos: fenobarbital, fenitoina, valproato, carbamacepina, primidona.
  • Agentes cardiovasculares: antiarrítmicos (lidocaina, procainamida, quinidina), cardiotónicos (digoxina), antihipertensivos (atenolol, metoprolol, propanolol, timlol, captopril, clonidina, metildopa, nifedipino, verapamilo, prazosina, reserpina).
  • Diuréticos: acetazolamida.

Fiebre e infecciones

  • No neurológicas: infección urinaria, neumonía, bacteriemia, sepsis, endocarditis.
  • Neurológicas: meningitis, encefalitis, cerebritis, absceso cerebral.

Trastornos vasculares

  • No neurológicos: infarto de miocardio, tromboembolismo pulmonar.
  • Neurológicos: ictus cerebral, hemorragia subaracnoidea, encefalopatía hipertensiva, migraña, vasculitis del sistema nervioso central.
  • Infarto talámico bilateral: produce somnolencia, no coma, de manera que el paciente despierta al estimularlo, se mantiene orientado. Puede ir acompañado de un déficit motor (generalmente hemiparesia y limitación de la mirada vertical), o no.

Epilepsia

  • Síndrome confusional agudo ictal: status de ausencia, status parcial complejo, status tónico sin convulsiones.
  • El síndrome confusional agudo postictal.
  • Síndrome confusional agudo interictal: incluye el delirium epiléptico, que consiste en la aparición de irritabilidad, agitación y síntomas afectivos asociados a crisis inminentes.
  • Status no convulsivo: por lo general se produce en pacientes epilépticos conocidos o con daño vascular cerebral antiguo. Se debe hacer un EEG urgente. Además, mejoran espectacularmente con fármacos antiepilépticos.

Miscelánea

  • Causas no neurológicas: discrasias sanguíneas, síndromes de hiperviscosidad, golpe de calor, electrocución, porfiria, lupus eritematoso.
  • Causas neurológicas: traumatismo craneo-encefálico, hematoma subdural crónico, amnesia global transitoria, encefalopatía de Wernicke.
  • Cuadro funcional/psicógeno.

Factores predisponentes y precipitantes para desarrollar delirium

Factores predisponentes: factores de vulnerabilidad antes de la admisión en el hospital Los factores precipitantes: durante la hospitalización
Deterioro cognitivo Uso de restricciones físicas
Gravedad de la enfermedad Sonda vesical permajnente
Edad avanzada Alteraciones metabólicas como azotemia, alteraciones del pH y deficiencias nutricionales
Depresión Polifarmacia
Discapacidad visual/auditiva Eventos iatrogénicos
Deterioro funcional Dolor
Infección, particularmente del tracto urinario y respiratorio
Deshidratación
Desequilibrios de electrolitos, especialmente relacionados con el sodio y el potasio
Inmovilización
Ingreso hospitalario agudo por fracturas y cirugía de cadera
Medicamentos con efectos anticolinérgicos
Medio ambiente
Ansiedad
Falta de sueño

Pacientes en riesgo de sufrir delirium: Factores predisponentes y precipitantes

Aunque todo el mundo tiene el potencial de desarrollar delirium, no todo el mundo es igualmente propenso al síndrome.

Las personas mayores, que suelen tener más patologías y con deficiencias funcionales o déficits cognitivos preexistentes, tienen más probabilidades de desarrollar delirio mientras están hospitalizadas.

La prevención del delirio comienza con la identificación de los pacientes en riesgo. Un modelo predictivo del delirio basado en la interrelación entre la vulnerabilidad inicial del paciente en el momento del ingreso hospitalario y los factores contribuyentes sirve como marco para la evaluación y la intervención de esta guía.

Este modelo ayuda a las enfermeras a individualizar las intervenciones sobre la base de la combinación única de factores que son específicos de la presentación de cada paciente.

El delirio es principalmente multifactorial y la identificación de una sola causa con frecuencia conduce a un plan de atención incompleto.

Factores predisponentes y factores precipitantes

Dos tipos de factores, predisponentes y precipitantes, suelen contribuir al desarrollo, gravedad y duración del delirio. Es por eso que es necesario que las enfermeras evalúen ambos tipos de factores cuando atienden a los adultos mayores.

Factores predisponentes

En primer lugar, los factores predisponentes son las características del paciente presentes en el ingreso hospitalario que afectan a la vulnerabilidad del paciente para desarrollar delirio durante la hospitalización.

Por ejemplo, los pacientes mayores con deterioro cognitivo preexistente tienen un alto riesgo de desarrollar delirio.

Factores precipitantes

Los factores precipitantes preceden al desarrollo del delirio y son agresiones nocivas o factores relacionados con el hospital que cntribuyen al desarrollo del delirio.

Estos factores incluyen eventos iatrogénicos, polifarmacia y efectos de la medicación, presencia de dispositivos médicos (como sujeciones o catéteres vesicales), infecciones, alteraciones metabólicas y electrolíticas, deshidratación, inmovilización, condiciones ambientales, falta de sueño, ansiedad e ingresos agudos por fracturas.

Los pacientes con alta vulnerabilidad al ingreso hospitalario requieren de menos factores precipitantes o relativamente triviales para sufrir un episodio de delirio.

Por ejemplo, un paciente anciano con demencia, déficit auditivo y limitaciones funcionales en el momento del ingreso hospitalario puede desarrollar delirio simplemente con una pequeña disminución de la saturación de oxígeno.

Los pacientes con baja vulnerabilidad al ingreso hospitalario requieren un mayor número, o más factores precipitantes nocivos, para que aparezca un episodio de delirio. Estos pacientes tienen más reserva y se necesita un mayor nivel de agresión para que el delirio se dé.

El delirio en un paciente con baja vulnerabilidad al ingreso hospitalario requiere una evaluación y manejo en profundidad de los posibles factores contribuyentes.

En general, el objetivo de la atención de enfermería es eliminar o disminuir la gravedad de todos los factores desencadenantes potenciales exclusivos de la condición y circunstancia de cada paciente.

Evaluación del síndrome confusional agudo

El síndrome confusional agudo y su tratamiento.
La evaluación médica y la terapia mental son igual de importantes.

A través de la investigación, se han identificado varios principios clave para evaluar el síndrome confusional agudo, estos son los que citamos a continuación:

  • En primer lugar, los enfermeros deben tener un alto grado de sospecha de delirio en los adultos mayores, específicamente en aquellos con factores predisponentes que aumentan el riesgo de delirio.
  • Las sanitarias deben reconocer que el delirio puede superponerse a la demencia y diferenciar los cambios iniciales de los cambios más agudos en la función cognitiva.
  • La evaluación de los factores de predisposición / vulnerabilidad para el delirio debe darse en la admisión hospitalaria de todos los pacientes ancianos y son los factores más poderosos para identificar a los pacientes con mayor riesgo de desarrollar delirio.
  • La evaluación de los factores predisponentes / de vulnerabilidad debe incluir los hallazgos de la historia clínica y el examen físico del paciente. El deterioro cognitivo preexistente, la gravedad de la enfermedad de presentación y la edad avanzada son los factores de riesgo más consistentes identificados para el desarrollo del delirio.
  • Además, la evaluación de los factores desencadenantes / agresiones nocivas para el delirio debe realizarse en el ingreso y durante toda la estancia hospitalaria del paciente.
  • Los procesos de admisión y evaluación diaria de enfermería deben incorporar también el uso de instrumentos estandarizados para evaluar la cognición y la presencia del delirio.
  • Por otro lado, describir comportamientos proporciona mejor información que usar el término confusión para documentar cambios cognitivos en pacientes mayores.
  • El reconocimiento y la evaluación del delirio por parte de las enfermeras se puede mejorar con la educación sobre la evaluación de la cognición, el deterioro cognitivo, las características del delirio y los factores asociados con el reconocimiento deficiente del delirio en los adultos mayores.

Diagnóstico diferencial del síndrome confusional agudo

El delirium o síndrome confusional agudo puede confundirse o compartir síntomas con las siguientes patologías:

Demencia

La demencia tiene un proceso de evolución larga. Sin embargo, los pacientes con demencia vascular pueden tener un inicio más agudo o un deterioro cognitivo brusco. Los pacientes con demencia por cuerpos de Lewy suelen presentar fluctuaciones del estado mental.

Así, todos los pacientes con demencia que empeoran de forma brusca deberían ser reevaluados para identificar un posible síndrome confusional añadido.

Afasia sensitiva

De padecer afasia sensitiva, el paciente no entendería la mayoría de cosas que se le dicen, por lo que no obedecería órdenes sencillas siquiera. Además, no se mostraría orientado en persona, que sí estaría conservado en la mayoría de los SCA. El lenguaje está mal constuido pero no disártico.

Brote psicótico

Están orientados, pero con pensamiento desestructurado. En general, los comportamientos psiquiátricos que aparecen en pacientes de más de 40 años, sin historia psiquiátrica previa, deben hacer pensar en un SCA subyacente.

Tratamiento del síndrome confusional agudo

Para tratar los síntomas del delirium, existen varias opciones, como las que citamos a continuación:

Medidas ambientales

Algunas medidas ambientales que pueden llevarse a cabo son algunas como por ejemplo: evitar cambios de lugar y de acompañante, mantener una buena iluminación, evitar ruidos, mantener orientado en lo posible al paciente…

Fármacos

  • En primer lugar, es importante revisar la medicación que toma el paciente y ajustarla, retirando los fármacos que no sean necesarios o posibles causantes de la clínica.
  • Los neurolépticos son los fármacos de elección si el paciente precisara medicación para control de su comportamiento. Se usarán preferiblemente los atípicos de nueva generacion, por presentar menos efectos secundarios, en especial extrapiramidales.
    • Risperidona.
    • Olanzapina.
    • Tiapride.
    • Haloperidol.
    • Levomepromacina.
  • Benzodiazepinas de acción intermedia: para tratamiento del insomnio o como ansiolítico.

En conclusión, el pronóstico depende de varios factores: la causa, la duración… En general, puede durar desde pocos días a varias semanas, siendo más prolongado generalmente en los ancianos. El diagnóstico y el tratamiento precoces se asocian a un mejor pronóstico.

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