Héparine : indications et effets secondaires
L’héparine est un anticoagulant utilisé depuis des décennies, toujours l’un des plus indiqués par les médecins dans les situations d’urgence. Il existe deux grandes classifications, selon la taille moléculaire, et chacune a des prescriptions différentes.
D’autre part, il est considéré comme un médicament sûr, malgré le fait que plusieurs effets indésirables peuvent apparaître chez les patients souffrant de certaines conditions préexistantes. Il est administré par voie sous-cutanée ou intraveineuse et est bien toléré pendant la grossesse.
Qu’est-ce que l’héparine ?
C’est l’un des principaux médicaments anticoagulants pour administration parentérale actuellement sur le marché. En effet, il figure sur la liste des médicaments essentiels de l’Organisation mondiale de la santé, en raison de sa grande variété d’indications et de sa facilité d’administration.
Dans le corps humain, l’héparine se trouve dans les mastocytes, les cellules pulmonaires et hépatiques. Ce dernier organe est également impliqué indirectement avec d’autres processus pour maintenir l’hémostase. Certains facteurs de coagulation, qui sont des protéines participant activement à ce processus, sont synthétisés dans le foie.
C’est l’un des médicaments les plus anciens encore en usage clinique. Découvert en 1918 par un étudiant en médecine de la Johns Hopkins School, alors sous les instructions de son tuteur, avec qui il analysait les propriétés de certains composés dérivés du foie de chiens.
Au fil des ans, le grand potentiel de ce médicament pour traiter certaines des maladies médicales avec la morbidité et la mortalité les plus élevées de l’époque est devenu évident.
Mécanisme d’action
L’hémostase est un terme qui englobe l’ensemble des processus qui se produisent dans les vaisseaux sanguins pour arrêter le saignement. Elle est influencée par des facteurs qui favorisent la coagulation du sang et d’autres qui l’inhibent.
Dans certaines conditions pathologiques, des facteurs pro coagulants peuvent prédominer et provoquer des tableaux cliniques, tels qu’une thrombose veineuse profonde ou une thromboembolie pulmonaire. Comme nous le verrons plus tard, ce sont des conditions avec une morbidité et une mortalité élevées dues à l’obstruction du flux sanguin.
Pour cela, des anticoagulants sont utilisés, car ils inversent partiellement ou totalement ledit processus. Dans le cas de l’héparine, elle agit d’abord sur une substance appelée antithrombine III (ATIII). La rejoindre s’active. Lorsque cela se produit, des molécules appelées facteurs de coagulation sont bloquées ou inhibées.
Après ces réactions, la création de nouveaux caillots diminue et la progression d’une maladie qui pourrait être mortelle est ralentie. La plage d’activité sur les différents facteurs de coagulation dépend beaucoup du type d’héparine que l’on considère.
Types d’héparine
Il existe deux grands groupes d’héparines : non fractionnées (HNF) et de bas poids moléculaire (HBPM). Les deux sont administrés par voie parentérale, mais ils présentent des différences marquées qui les rendent plus adaptés à certains types de conditions.
De manière générale, les HBPM sont obtenues à partir du traitement UFH. Ceci est accompli en ajoutant des produits chimiques ou des enzymes qui dépolymérisent la grande molécule UFH. Ce dernier, soit dit en passant, a une densité de charge très élevée.
Héparine non fractionnée (HNF)
Il y a quelques décennies, elle était la plus largement utilisée, mais au fil du temps, elle a été supplantée par de nouveaux médicaments. Elle présente une gamme d’activité beaucoup plus large que l’HBPM, car elle est capable d’inhiber davantage de molécules pro coagulantes. Certaines d’entre elles sont les facteurs XIa, IXa et VIIa.
Par ailleurs, elle présente l’avantage de pouvoir être administrée aussi bien par voie sous-cutanée qu’intraveineuse. La première d’entre elles est réalisée au moyen d’une injection, généralement au niveau abdominal, dans laquelle la seringue ou l’injecteur doit être incliné d’environ 45 degrés.
Si elle est administrée par cette voie, la quantité de médicament qui atteint la circulation sanguine est comprise entre 30 et 90 %, soit bien moins que le HPBM le plus moderne. Cela signifie que des doses plus élevées sont nécessaires pour atteindre la concentration souhaitée dans le sang.
Elle a une demi-vie d’élimination comprise entre 30 minutes et 1,5 heure. Cela peut être positif ou négatif. Comme elle a un temps d’action court, plus de doses peuvent être nécessaires pour maintenir un effet constant.
De plus, elle est éliminée par les reins et le foie. Les patients recevant ce traitement nécessitent une surveillance continue qui est réalisée en effectuant un test appelé aPTT ou temps de thromboplastine partielle activée.
Héparine de bas poids moléculaire (HBPM)
En Espagne, il existe plusieurs médicaments dans ce groupe, notamment l’énoxaparine, la daltéparine, la bémiparine, la nadroparine et la tinzaparine. Bien qu’ils aient une activité similaire, ils ne sont pas équivalents, de sorte que la posologie et les indications dépendent du médicament spécifique.
Leur utilisation présente des avantages importants par rapport à l’HNF. Bien qu’ils aient une activité spécifique avec un seul élément procoagulant (facteur Xa), leur biodisponibilité est supérieure à 90%, de sorte que la majeure partie de la dose administrée atteint la circulation.
Ils ont une demi-vie d’environ 4 heures, ajoutée au fait qu’ils ne nécessitent pas de surveillance continue des niveaux d’aPTT. Ceci est considéré comme un grand avantage, car cela réduit le besoin de consultations médicales et le risque d’effets indésirables.
Indications de l’héparine
L’une ou l’autre forme d’héparine est utilisée pour la prévention et le traitement des maladies thromboemboliques veineuses. Cela inclut la thromboembolie pulmonaire (PTE) et la thrombose veineuse profonde (TVP).
Dans l’EP, un ou plusieurs caillots obstruent le flux sanguin vers les poumons, rendant la perfusion et la ventilation ultérieure difficiles. En conséquence, la saturation en oxygène dans le sang diminue et les organes commencent à défaillir. D’un point de vue clinique, elle se caractérise par une augmentation soudaine du rythme respiratoire et cardiaque, des difficultés respiratoires et une hémoptysie (crachat de sang).
À leur tour, il existe de nombreux facteurs de risque qui favorisent l’apparition de ces conditions. Les chirurgies orthopédiques ou thoraciques, la sédentarité, l’immobilisation prolongée chez les patients handicapés, la chimiothérapie du cancer, le syndrome néphrotique, l’obésité, le tabagisme, la grossesse et la thrombophilie congénitale en font partie.
Contre-indications
Comme il s’agit d’un médicament qui inhibe certains facteurs de coagulation, il doit être évité dans les situations où il y a tendance à saigner. Ceci est plus important chez les patients qui compromettent immédiatement la vie. Les contre-indications suivantes seraient :
- Ulcère gastrique et maladie inflammatoire de l’intestin avec saignement digestif associé.
- Menstruations abondantes actives.
- Anévrisme disséquant de l’aorte.
- Hémophilie.
- Thrombocytopénie sévère : diminution du nombre de plaquettes.
- Coagulopathies congénitales.
Bien que l’héparine soit présente dans le corps humain, l’héparine commercialisée comme médicament provient de tissus porcins ou bovins. Par conséquent, les patients qui ont une allergie connue aux protéines de ces animaux pourraient développer des réactions.
Effets indésirables de l’héparine
Les principaux effets secondaires dérivés de son utilisation comprennent les saignements et la thrombocytopénie induite par l’héparine. Le premier, comme nous l’avons mentionné dans la section précédente, est plus fréquent chez les patients atteints de certaines conditions médicales préexistantes.
La deuxième pathologie peut survenir par divers mécanismes et a une gravité variable. Il peut y avoir des cas bénins dans lesquels le nombre de plaquettes diminue, qui ont tendance à être réversibles spontanément et n’impliquent pas de mécanismes auto-immuns.
Cependant, selon des publications dans le Journal espagnol de cardiologie, il existe également des formes graves de thrombocytopénie qui incluent la participation d’auto-anticorps de type IgG. Cela signifie que les plaquettes ont tendance à être détruites dans le sang, de sorte que leur concentration diminue. Ce syndrome survient beaucoup plus dans les traitements d’HNF par voie intraveineuse après une transplantation cardiaque ou une chirurgie orthopédique.
Interactions
Il existe certains médicaments qui, en interagissant avec l’héparine, augmentent le risque de complications. Ce sont les suivants :
- Acide acétylsalicylique (aspirine).
- Warfarine.
- Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS).
- Céfopérazone et céfotétan.
- Acide valproïque.
- Chloroquine et hydroxychloroquine.
- Nitroglycérine.
Cependant, de nombreuses conditions médicales nécessitent la co-administration de ces médicaments. Par exemple, dans un infarctus aigu du myocarde, l’aspirine et l’héparine peuvent être nécessaires dans le cadre du traitement. Dans ces cas, le médecin évaluera le risque et le bénéfice.
Peut-elle être administrée pendant la grossesse et l’allaitement ?
La grossesse est, en soi, une situation qui favorise la coagulation. Cependant, il est très rare que ces patients aient besoin de traitements tels que l’héparine. Dans le cas où ils sont porteurs de valves cardiaques mécaniques ou ont des antécédents de troubles de la coagulation, le médecin évaluera l’indication d’anticoagulants.
L’HNF et l’HBPM sont bien tolérés. Il est possible que quelque temps avant l’accouchement prévu, le médecin arrête le traitement à l’héparine si une anesthésie doit être administrée.
L’héparine doit être utilisée avec précaution
L’héparine est un médicament largement utilisé et, bien qu’ayant peu d’effets indésirables, elle doit être administrée avec précaution. De nombreuses maladies peuvent rendre un certain patient plus susceptible de développer des complications, de sorte qu’un contrôle médical est toujours obligatoire.
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