Eparina: indicazioni ed effetti collaterali
L’eparina è un anticoagulante utilizzato da decenni, ancora oggi uno dei più indicati dai medici in situazioni di emergenza. Esistono due grandi classificazioni, a seconda della dimensione molecolare, e ognuna ha prescrizioni diverse.
È considerato un farmaco sicuro, nonostante ci siano diverse reazioni avverse che possono comparire in pazienti con alcune condizioni preesistenti. Viene somministrato per via sottocutanea o endovenosa ed è ben tollerato durante la gravidanza.
Cos’è l’eparina?
È uno dei principali farmaci anticoagulanti per somministrazione parenterale oggi in commercio. Infatti, è incluso nell’elenco dei farmaci essenziali dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), per la sua ampia varietà di indicazioni e facilità di somministrazione.
Nel corpo umano, l’eparina può essere trovata nei mastociti, nei polmoni e nelle cellule del fegato. Quest’ultimo organo è anche indirettamente coinvolto con altri processi per mantenere l’emostasi. Alcuni fattori della coagulazione, che sono proteine che sono parte attiva di questo processo, vengono sintetizzati nel fegato.
È uno dei farmaci più antichi ancora in uso clinico. Scoperto nel 1918 da uno studente di medicina della Johns Hopkins School, a quel tempo su istruzioni del suo tutore, con il quale stava analizzando le proprietà di alcuni composti derivati dal fegato dei cani.
Nel corso degli anni divenne evidente il grande potenziale che questo farmaco poteva avere per trattare alcune delle patologie mediche con la più alta morbilità e mortalità dell’epoca.
Meccanismo di azione
Emostasi è un termine che comprende l’ insieme dei processi che si verificano all’interno dei vasi sanguigni per arrestare il sanguinamento. È influenzato da fattori che promuovono la coagulazione del sangue e altri che la inibiscono.
In determinate condizioni patologiche, i fattori procoagulanti possono predominare e causare quadri clinici, come trombosi venosa profonda o tromboembolia polmonare. Come discuteremo in seguito, sono condizioni ad alta morbilità e mortalità dovute all’ostruzione del flusso sanguigno.
Per questo vengono utilizzati gli anticoagulanti, poiché invertono parzialmente o totalmente tale processo. Nel caso dell’eparina, agisce prima su una sostanza chiamata antitrombina III (ATIII). Unirsi a lei si attiva. Quando ciò accade, le molecole chiamate fattori della coagulazione vengono bloccate o inibite.
Dopo queste reazioni, la formazione di nuovi coaguli diminuisce e la progressione di una malattia che potrebbe essere fatale viene rallentata. Il range di attività sui diversi fattori della coagulazione dipende molto dal tipo di eparina che stiamo considerando.
Tipi di eparina
Esistono due grandi gruppi di eparina: non frazionata (UFH) e a basso peso molecolare (LMWH). Entrambi vengono somministrati per via parenterale, ma presentano differenze marcate che li rendono più adatti a determinati tipi di condizioni.
In termini generali, le EBPM sono ottenute dalla lavorazione UFH. Ciò si ottiene aggiungendo sostanze chimiche o enzimi che depolimerizzano la grande molecola di UFH. Quest’ultimo, tra l’altro, ha una densità di carica molto elevata.
Eparina non frazionata (UFH)
Qualche decennio fa era il più utilizzato, ma nel tempo è stato soppiantato da nuovi farmaci. Ha una gamma di attività molto più ampia rispetto a LMWH, poiché è in grado di inibire più molecole procoagulanti. Alcuni di questi sono fattori XIa, IXa e VIIa.
Ha il vantaggio di poter essere somministrato sia per via sottocutanea che endovenosa. Il primo di questi si ottiene mediante un’iniezione, generalmente a livello addominale, in cui la siringa o l’iniettore deve essere inclinato di circa 45 gradi.
Se viene somministrato per questa via, la quantità di farmaco che raggiunge la circolazione sanguigna è compresa tra il 30 e il 90%, essendo molto inferiore al più moderno HPBM. Ciò significa che sono necessarie dosi più elevate per raggiungere la concentrazione desiderata nel sangue.
Ha un’emivita di eliminazione compresa tra 30 minuti e 1,5 ore. Questo può essere positivo o negativo. Poiché ha un tempo di attività breve, potrebbero essere necessarie più dosi per mantenere un effetto costante.
Inoltre, viene eliminato attraverso i reni e il fegato. I pazienti che ricevono questo trattamento richiedono un monitoraggio continuo che si ottiene eseguendo un test chiamato aPTT o tempo di tromboplastina parziale attivata.
Eparina a basso peso molecolare (LMWH)
In Spagna ci sono diversi farmaci all’interno di questo gruppo, tra cui enoxaparina, dalteparina, bemiparina, nadroparina e tinzaparina. Sebbene abbiano un’attività simile, non sono equivalenti, quindi il dosaggio e le indicazioni dipendono dal farmaco specifico.
Il suo utilizzo ha importanti vantaggi rispetto all’UFH. Sebbene abbia attività specifica con un solo elemento procoagulante (fattore Xa), la sua biodisponibilità è superiore al 90%, quindi la maggior parte della dose somministrata raggiunge la circolazione.
Ha un’emivita di circa 4 ore, oltre al fatto che non richiede un monitoraggio continuo dei livelli di aPTT. Questo è considerato un grande vantaggio, poiché riduce la necessità di consultazioni mediche e il rischio di effetti avversi.
Indicazioni di eparina
Entrambe le forme di eparina sono utilizzate per la prevenzione e il trattamento delle malattie tromboemboliche venose. Ciò include il tromboembolismo polmonare (PTE) e la trombosi venosa profonda (TVP).
Nell’EP, uno o più coaguli ostruiscono il flusso sanguigno ai polmoni, rendendo difficile la perfusione e la successiva ventilazione. Di conseguenza, la saturazione di ossigeno nel sangue diminuisce e gli organi iniziano a cedere. Dal punto di vista clinico, è caratterizzato da un improvviso aumento della frequenza respiratoria e cardiaca, difficoltà respiratorie ed emottisi (tosse con sangue).
A loro volta, ci sono molti fattori di rischio che favoriscono la comparsa di queste condizioni. Chirurgia ortopedica o toracica, stile di vita sedentario, immobilizzazione prolungata nei pazienti con disabilità, chemioterapia per il cancro, sindrome nefrosica, obesità, fumo, gravidanza e trombofilia congenita sono alcuni di questi.
Controindicazioni
Poiché è un farmaco che inibisce alcuni fattori della coagulazione, dovrebbe essere evitato in situazioni in cui vi è tendenza al sanguinamento. Questo è più importante in quelli che compromettono immediatamente la vita. Le seguenti sarebbero controindicazioni:
- Ulcera gastrica e malattia infiammatoria intestinale con sanguinamento digestivo associato.
- Mestruazioni pesanti attive.
- Aneurisma dissecante dell’aorta.
- Emofilia.
- Trombocitopenia grave: conta piastrinica ridotta.
- Coagulopatie congenite.
Sebbene l’eparina si trovi nel corpo umano, l’eparina commercializzata come medicinale proviene da tessuti suini o bovini. Pertanto, i pazienti che hanno un’allergia nota alle proteine di questi animali potrebbero sviluppare reazioni.
Effetti avversi dell’eparina
I principali effetti collaterali derivati dal suo utilizzo includono sanguinamento e trombocitopenia indotta da eparina. Il primo, come accennato nella sezione precedente, è più comune nei pazienti con determinate condizioni mediche preesistenti.
La seconda patologia può manifestarsi attraverso vari meccanismi e ha gravità variabile. Possono esserci casi lievi in cui la conta piastrinica diminuisce, che tendono ad essere reversibili spontaneamente e non coinvolgono meccanismi autoimmuni.
Tuttavia, secondo le pubblicazioni sullo Spanish Journal of Cardiology, esistono anche forme gravi di trombocitopenia che includono la partecipazione di autoanticorpi di tipo IgG. Ciò significa che le piastrine tendono a essere distrutte nel sangue, quindi la loro concentrazione diminuisce. Questa sindrome si verifica molto di più nei trattamenti con UFH per via endovenosa dopo un trapianto di cuore o un intervento di chirurgia ortopedica.
Interazioni
Esistono alcuni farmaci che, interagendo con l’eparina, aumentano il rischio di complicanze. Questi sono i seguenti:
- Acido acetilsalicilico (aspirina).
- Warfarin.
- Farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS).
- Cefoperazone e cefotetano.
- Acido valproico.
- Clorochina e idrossiclorochina.
- Nitroglicerina.
Tuttavia, molte condizioni mediche richiedono la co-somministrazione di questi farmaci. Ad esempio, in un infarto miocardico acuto, l’aspirina e l’eparina possono essere necessarie come parte del trattamento. In questi casi il medico valuterà il rischio e il beneficio.
Può essere somministrato durante la gravidanza e l’allattamento?
La gravidanza è, di per sé, una situazione che favorisce la coagulazione. Tuttavia, è molto raro che questi pazienti richiedano trattamenti come l’eparina. Nel caso in cui siano portatori di valvole cardiache meccaniche o abbiano una storia di disturbi della coagulazione, il medico valuterà l’indicazione di anticoagulanti.
Sia UFH che LMWH sono ben tollerati. È possibile che qualche tempo prima del parto programmato il medico interrompa il trattamento con eparina se verrà somministrata un’eventuale anestesia.
L’eparina va usata con cautela
L’eparina è un farmaco molto utilizzato e, nonostante abbia pochi effetti avversi, deve essere somministrato con cautela. Molte malattie possono rendere un determinato paziente più suscettibile allo sviluppo di complicanze, quindi il controllo medico è sempre obbligatorio.
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