Trattamento della BPCO (malattia polmonare ostruttiva cronica)

L'obiettivo del trattamento della BPCO è ridurre la gravità e la frequenza delle crisi. Inoltre, mira a migliorare la qualità della vita e la sopravvivenza, con benefici a breve e a lungo termine.

Scritto e verificato la médico Sandra Golfetto Miskiewicz.

Ultimo aggiornamento: 02 agosto, 2022

Sono stati fatti molti progressi nello studio della broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO). Oggi lo spettro del trattamento della BPCO si è ampliato: dal trattamento medico che comprende vari tipi di broncodilatatori e procedure chirurgiche, agli esercizi di respirazione e ricorso all’agopuntura. Ma oltre a ciò, il cambiamento nello stile di vita è uno dei principali fattori che migliorano la qualità della vita di una persona con BPCO.

Trattamento della BPCO: quali sono gli obiettivi?

L’obiettivo del trattamento della BPCO è ridurre la gravità e la frequenza delle crisi. Le esacerbazioni o crisi si manifestano con mancanza di respiro, sensazione di oppressione al petto, debolezza e vertigini.

Inoltre, mira a migliorare la qualità della vita e la sopravvivenza, con benefici a breve termine (controllo della malattia, controllo delle convulsioni) e a lungo termine (controllo del rischio, rallentamento dell’evoluzione della malattia).

Cambiamenti nello stile di vita

Smettere di fumare

Uno dei cambiamenti nello stile di vita più impegnativi ma fondamentali per rallentare il progredire della BPCO è smettere di fumare.

Due metodi possono facilitare questo processo:

• Cambiamenti nel comportamento: nel fumo è presente una dipendenza fisica e una psicologica. Per aiutare il paziente con BPCO in questa transizione, fin dall’inizio occorre informarlo sulle possibili conseguenze del fumo.

Si può, inoltre, aiutare il paziente evitando di esporlo al fumo passivo, da parte di familiari e conoscenti, oltre a riconoscere i suoi successi lungo il percorso di disintossicazione. La persistenza del paziente e di chi lo circonda porta grandi benefici a entrambi.

• Trattamento farmacologico: l’uso di vareniclina, bupropione a rilascio continuo, nortriptilina, gomme da masticare, inalatori nasali, e i ben noti cerotti alla nicotina sono efficaci come coadiuvanti nella cessazione del fumo purché non vi siano controindicazioni mediche.

Molti pazienti traggono beneficio dalla combinazione di entrambi i metodi, utilizzando coadiuvanti medico/chimici mentre ricevono aiuto psicologico.

Abitudini alimentari corrette e integratori

Gli studi hanno dimostrato che il 25% – 40% dei pazienti con BPCO sono sottopeso e il 35% ha una bassa massa muscolare, fatto che influenza notevolmente la funzione muscolare e diminuisce la capacità di fare attività fisica.

Si ipotizzano diversi fattori come causa della perdita di massa muscolare:

• Dispendio energetico a riposo: è necessaria una maggiore quantità di nutrienti per mantenere un’adeguata saturazione di ossigeno nel sangue e, quindi, nei muscoli.
• Una ridotta quantità di ossigeno che raggiunge i muscoli e che ne limita lo sviluppo.
• Infiammazione.

Si consiglia ai pazienti con BPCO di:

• Mangiare 5-6 pasti al giorno invece dei soliti 3.
• Prevedere porzioni più piccole.
• Consumare cibi ricchi di vitamine antiossidanti (A, C ed E) per alleviare l’infiammazione cronica dei tessuti, inoltre selenio, soprattutto se sono fumatori.
• Utilizzare grassi vegetali (preferibilmente ricchi di omega 9 e 3) e pesce azzurro (salmone, trota, palamita, merluzzo, acciughe, ecc.).
• Evitare le verdure che producono gas intestinali.
• Liquidi e sodio devono essere limitati se il paziente ha cuore polmonare (insufficienza cardiaca secondaria a malattia polmonare).

Quando è presente una difficoltà a soddisfare il fabbisogno nutritivo, possono essere utilizzati integratori orali. È importante ricordare che questi dovrebbero essere usati insieme al cibo e non in sostituzione dello stesso.

È sempre bene seguire i consigli e le indicazioni del nutrizionista per mantenere una dieta adeguata e personalizzata, con l’obiettivo di evitare la malnutrizione e ridurre così il rischio di riacutizzazioni.

Riabilitazione polmonare

I programmi di riabilitazione polmonare comprendono l’allenamento della resistenza e della forza polmonare, nonché un piano educativo, nutrizionale e il supporto psicologico.

Questi programmi, effettuati 2-3 volte a settimana, sono volti a migliorare l’attività cardiovascolare, aumentare i livelli di attività fisica e migliorare la tolleranza ai sintomi associati alla BPCO, riducendo anche i ricoveri ospedalieri.

Vaccini

Il programma suggerito dai Centri per il controllo e la prevenzione delle malattie (CDC) è :

• Anti-influenzale: deve essere somministrato annualmente. È stato dimostrato che riduce le riacutizzazioni della BPCO.
• Anti-pneumococco: esistono 2 tipi di vaccini, ognuno con la sua indicazione.
• Polisaccaridico pneumococcico 23-valente (PPSV-23 o Pneumovax): per tutti i pazienti con BPCO o fumatori abituali.
• Pneumococco coniugato 13-valente (PCV-13 o Prevnar): in pazienti  di età pari o superiore a 65 anni o più giovani se a rischio, o in quei pazienti che richiedono un uso frequente di steroidi sistemici.

Trattamento farmacologico della BPCO

La BPCO richiede l’assunzione continua di farmaci ad azione prolungata (broncodilatatori a lunga durata d’azione) indipendentemente dal fatto che vi siano sintomi o meno; questo è noto come trattamento di base. Il trattamento con broncodilatatori a lunga durata d’azione migliora la funzione polmonare, la performance e la qualità della vita del paziente.

Tuttavia, per controllare i sintomi acuti, sono necessari farmaci ad azione rapida per integrare il trattamento di base. Ciò permette di agire rapidamente, alleviare i sintomi e migliorare la tolleranza allo sforzo.

I pazienti con BPCO sono anche più esposti alle infezioni polmonari e pertanto possono aver bisogno di antibiotici, all’occorrenza e come indicato dal medico.

Cercando di classificare il trattamento della BPCO a seconda del tipo di rischio otteniamo tre parametri:

1. Grado di ostruzione misurato dal FEV1 (%) (volume d’aria espirato nel primo secondo) post-broncodilatatore (misurato mediante spirometria).
2. Livello di dispnea misurato secondo la scala modificata del Medical Research Council (mMRC).
3. La storia delle acutizzazioni sofferte nell’anno precedente.

I pazienti ad alto rischio sono sottoclassificati in tre fenotipi: non esacerbatore, esacerbatore eosinofilo e esacerbatore non eosinofilo.

Una volta che il medico classifichi il paziente, l’indicazione terapeutica può essere la seguente:

Pazienti a basso rischio: trattamento per via inalatoria

Monoterapia con uno dei seguenti farmaci:

• Broncodilatatori a lunga durata d’azione (LDLD):
  • Agonisti beta-2 adrenergici (LABA): salmeterolo, formoterolo, indacaterolo, olodaterolo e vilanterolo.
  • Anticolinergici (LAMA): tiotropio, aclidinio, glicopirronio e umeclidinio.
• In caso di sintomi rari o intermittenti, si utilizzano broncodilatatori a breve durata d’azione (BDCD) secondo necessità:
  • Anticolinergici (SAMA): ipratropio bromuro.
  • Beta-2 agonisti a breve durata d’azione (SABA): salbutamolo o terbutalina.

Doppia terapia con broncodilatatori

In primo luogo, deve essere confermata un’adeguata compliance alla monoterapia e alla tecnica di applicazione. Se il paziente persiste sintomatico o con limitazione all’esercizio che non migliora con la monoterapia, si ricorre alla doppia terapia broncodilatatoria. Questa ha lo scopo di ridurre i requisiti per i farmaci di salvataggio, migliorare i sintomi e la qualità della vita del paziente. Consiste in:

• Associazione LABA e LAMA.
• Associazione di due BDLD.

Pazienti ad alto rischio: trattamento per via inalatoria

Fenotipo non esacerbatore

È quel paziente che ha presentato la massima esacerbazione durante l’anno precedente senza necessità di cure ospedaliere.

• Doppia broncodilatazione: combinazioni BDLD esistenti (LABA / LAMA).

Fenotipo dell’esacerbatore eosinofilo

È quel paziente con BPCO che ha presentato due o più riacutizzazioni ambulatoriali nell’anno precedente, separate da 4 settimane dopo che la riacutizzazione si era risolta o 6 settimane dall’insorgenza dei sintomi o che ha richiesto cure ospedaliere.

Inoltre, viene prelevato un campione di sangue per determinare la concentrazione di eosinofili nel sangue (> 300 eosinofili/mm ³ in fase stabile).

• Prima opzione: uso di corticosteroidi per via inalatoria (IC) associati a LABA.
• Seconda opzione: tripla terapia con CI + LABA + LAMA.

Fenotipo di esacerbatore non eosinofilo

Paziente con caratteristiche di fenotipo di esacerbatore ma con <300 eosinofili /mm³ nel sangue periferico.

• Associazione LABA + LAMA.
• Se eosinofili > 100 cellule/mm ³, associare IC.

Allo stesso modo, se i sintomi persistono nonostante un trattamento adeguato, il medico valuta all’esame obiettivo se ci sono altre comorbilità associate che possono aggravare il quadro clinico e che richiedono esami di laboratorio o radiologici complementari.

Ossigenoterapia

Indicato solo in pazienti con malattia polmonare avanzata con bassa saturazione di ossigeno a riposo (SatO2 <89% o PaO2 <55 mm Hg).

Infezioni e trattamento della BPCO

A causa dei cambiamenti infiammatori e immunitari che si verificano nell’epitelio bronchiale, i pazienti con BPCO sono più suscettibili alle infezioni respiratorie sia virali che batteriche e allo stesso tempo sono più inclini a frequenti esacerbazioni.

Dopo la valutazione, il medico può prescrivere una terapia antibiotica se considera la possibilità di un’infezione batterica associata. Gli antibiotici devono essere assunti secondo la dose e l’ora indicate, anche in caso di miglioramento dei sintomi.

Gli antibiotici non sono utili nel trattamento delle infezioni virali, quindi si suggerisce di evitare l’automedicazione in quanto aumenta il rischio di resistenza batterica e può limitare la quantità di antibiotici disponibili per trattare le infezioni quando sono realmente necessarie.

COVID-19 e BPCO

Una questione importante è l’associazione tra COVID-19 e BPCO. Non esistono  studi sufficienti a dimostrare un aumento del rischio di contrarre COVID-19 nei pazienti con BPCO.

È stato tuttavia registrato che, se infettati da COVID-19, hanno un rischio maggiore di complicanze e mortalità; questo a causa di una maggiore difficoltà nell’accesso alle terapie, all’assistenza medica, e alla diminuzione della riserva polmonare.

Con la recente pandemia di COVID-19, la gestione e la diagnosi precoce della BPCO è stata difficoltosa, a causa della diminuzione delle visite mediche faccia a faccia, delle spirometrie e della minore possibilità di aderire ai programmi riabilitativi.

È però fondamentale mantenere il più possibile il monitoraggio di routine, che può essere effettuato a distanza mediante consulenza online.

Come prevenire l’infezione da COVID-19 nei pazienti con BPCO?

Per i pazienti con BPCO, così come per i loro caregiver e parenti, è di vitale importanza mantenere misure generali di distanziamento sociale, lavaggio frequente e adeguato delle mani e l’uso di una mascherina preferibilmente N95.

Un’eccezione può essere fatta in quei pazienti con grave distress respiratorio in cui è indicato l’uso di mascherine chirurgiche per non limitare la ventilazione.

Allo stesso modo, i pazienti dovrebbero ricevere la loro vaccinazione antinfluenzale annuale.

L’uso di corticosteroidi per via inalatoria e sistemica nei pazienti con BPCO e rischio di COVID-19 è stato un argomento controverso, tuttavia, la Global Initiative for the Diagnosis, Management, and Prevention Of Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) spiega che non esistono prove sufficienti che indichino di sospenderne l’uso, e quindi si suggerisce di proseguire con la prescrizione indicata dal medico curante.

Trattamento chirurgico della BPCO

La chirurgia nei pazienti con BPCO è un’alternativa nei casi in cui i sintomi sono gravi e frequenti.

Sono disponibili 3 tipi di interventi chirurgici:

• Bullectomia: consiste nella resezione o distruzione delle bolle più grandi (sacche d’aria derivanti dalla distruzione di centinaia di alveoli) nel polmone che impediscono un adeguato scambio di gas nel polmone.
• Chirurgia di riduzione del volume polmonare: la procedura prevede la rimozione di circa il 30% del tessuto polmonare nei pazienti con enfisema prevalentemente nei lobi superiori. L’obiettivo è ventilare il tessuto polmonare sano rimanente e consentire al diaframma di mobilizzarsi in modo più efficiente.
• Trapianto di polmone: come i suddetti interventi chirurgici, il trapianto di polmone è un trattamento per la BPCO grave. Migliora la capacità respiratoria e la qualità della vita. Tuttavia, i rischi della chirurgia e le possibilità di rigetto d’organo dovrebbero essere presi in considerazione nonostante il trattamento immunosoppressivo assunto quotidianamente.

Allo stesso modo, non tutti i pazienti con BPCO sono candidati per i suddetti interventi chirurgici. Ciò dipende dalle condizioni generali del paziente, dalla cessazione del fumo e dalla valutazione del medico.

È sempre importante ricordare che è il medico che deve indicare il trattamento appropriato per ogni paziente e le sue comorbilità, poiché qualsiasi farmaco può presentare effetti avversi e interazione con altri farmaci, motivo per cui è di vitale importanza non automedicarsi.

Ad ogni visita medica, il medico valuta le possibili modifiche da attuare e adatta i trattamenti in base al livello di rischio, fenotipo e altre comorbilità eventuali.