Dor crônica
A dor musculoesquelética crônica é um dos problemas clínicos mais difíceis que os médicos enfrentam, e que pode ser devastador para os pacientes.
Dor crônica: o que é?
Esse tipo de dor não pode ser explicada com base em processos somáticos ou neuropáticos. É devida a alterações fisiológicas na transmissão da dor ou nas vias moduladoras da dor descendente. Em qualquer indivíduo, a amplificação da dor central pode complicar a dor neuropática (1).
As síndromes da dor neuropática se desenvolvem após uma lesão ou doença que afeta o sistema nervoso somatossensorial. Assim, a dor neuropática é definida como uma dor inadaptada resultante do dano ao sistema nervoso (3).
A capacidade de sentir dor tem uma função protetora. Ela nos avisa sobre danos tissulares iminentes ou reais e provoca respostas coordenadas de reflexo e comportamento para manter mínimos esses danos.
Se o dano tissular for inevitável, um conjunto de mudanças de excitabilidade no sistema nervoso central e periférico estabelecem uma hipersensibilidade à dor profunda, mas reversível, no tecido inflamado e circundante.
Esse processo auxilia na cura da ferida, pois todo contato com a parte danificada é evitado até a cicatrização. Em contraste, as síndromes de dor persistente não oferecem benefícios biológicos e causam sofrimento e angústia.
A dor crônica afeta a saúde física e psicológica de quem sofre com ela, e tem repercussões nas atividades cotidianas, na autonomia, no trabalho e no bem-estar econômico (6,7).
Epidemiologia
A dor crônica afeta mais de 1,5 bilhão de pessoas em todo o mundo (4). Um estudo epidemiológico realizado em 1998 detectou que 29,6% da população espanhola não hospitalizada sofre de algum tipo de dor, sendo 17,6% do tipo crônico (5).
Em 2001, os Drs. Casals e Samper conduziram um estudo em 907 pacientes com até 100 unidades de dor na Espanha.
O estudo ITACA (Impacto do Tratamento Analgésico na Qualidade de Vida em Algias) tenta descrever e analisar as características epidemiológicas, clínicas e a qualidade de vida dos pacientes com dor crônica não oncológica e não neuropática, a maioria dos quais são mulheres (66% mulheres e 34% homens, e cerca de 57 anos em média).
Eles obtiveram como resultado que as patologias com maior intensidade de dor foram: artrose, osteoporose com compressão vertebral e osteoartrite, estando elas mais relacionadas ao sexo feminino que ao masculino.
A artrose é a doença osteoarticular mais prevalente no mundo. Os sintomas ou sinais de alerta mais comuns da artrite que se manifestam nas articulações ou na área ao redor delas são quatro:
- Dor.
- Rigidez.
- Dificuldade em mover uma articulação.
- Inchaço.
A osteoporose é uma doença óssea em que há uma diminuição na densidade da massa óssea.
Por sua vez, a osteoartrite é uma doença na qual a cartilagem é danificada. Quando isso acontece, os ossos se atritam uns contra os outros e isso pode causar dor, inchaço e perda de movimento articular.
Classificação da dor crônica
Se dentro da dor crônica excluirmos os pacientes com câncer e dores neuropáticas, incluídas as dores de cabeça, resta um grupo de pacientes com características próprias. A principal causa de dor nesses pacientes é a patologia degenerativa ou inflamatória osteoarticular e musculoesquelética.
Algumas síndromes de dor crônica incluem o seguinte:
- Dores de cabeça crônicas.
- Desordem temporomandibular.
- Fibromialgia.
- Síndrome do intestino irritável (SII).
- Cistite intersticial /bexiga irritável.
- Dor pélvica.
Pode acontecer que essas síndromes se agrupem em um mesmo indivíduo. Muitas vezes, elas aumentam e diminuem sua intensidade ao longo do tempo, com uma ou outra sendo dominante em um determinado momento.
Por exemplo, digamos que um paciente tenha síndrome de dor visceral. A SII pode dominar o perfil geral dos sintomas por um tempo. Posteriormente, ela pode regredir à medida em que os sintomas de fibromialgia aumentam.
A dor crônica também se agrupa com outros sintomas somáticos. Alguns deles são os seguintes:
- Fadiga.
- Sono não restaurador.
- Falta de cognição.
- Transtornos de humor.
Assim, vários estudos têm demonstrado que podem ocorrer alterações no sono e na função cognitiva em pacientes com fibromialgia. Por esse motivo, diagnósticos e causas múltiplas frequentemente podem ser atribuídas ao mesmo paciente.
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Causas
Risco genético e gatilhos ambientais
O risco de um indivíduo desenvolver dor crônica pode ser previsto por um histórico pessoal ou familiar com esse esse tipo de condição. Grandes avanços foram feitos na compreensão da genética da dor. A sensibilidade à dor é genética. Ela difere em ratos e camundongos consanguíneos, e tem forte relação em famílias humanas (9).
Além disso, parece claro que gatilhos ambientais e várias experiências podem ser as causas da dor crônica. Em muitos estudos longitudinais, a dor crônica e outros sintomas somáticos podem ser previstos por abuso infantil e outros traumas. Ela também pode ocorrer devido ao baixo nível educacional, além de isolamento social, depressão e ansiedade (10).
Estresse, excitação e dor crônica
O desenvolvimento da dor crônica está associado a eventos estressantes, e os sintomas geralmente aumentam e diminuem dependendo do estresse percebido.
Por esse motivo, muitos estudos têm sido conduzidos com foco no estresse e nos sistemas de resposta dos pacientes com essas síndromes. Todos esses estudos têm obtido resultados bastante variados devido à dificuldade em definir os fenótipos e comorbidades que podem influenciar a fisiologia e o sistema estresse-excitação(1).
Autorregulação na dor crônica
Frequentemente afirma-se que comportamentos de doença acompanham a dor crônica. A adaptação bem-sucedida às condições da dor crônica pode depender da capacidade de autorregulação do indivíduo.
Ou seja, sua capacidade de controlar, orientar ou alterar reações e comportamentos. A capacidade de autorregulação varia de acordo com a pessoa e a situação (11).
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Tratamento da dor crônica
Quando a dor se torna crônica, o objetivo dos cuidados médicos passa a ser o controle e não a eliminação da dor. Assim, a abordagem institucionalizada para eliminar o problema é concomitante com o aumento do uso de opioides para a dor crônica não relacionada ao câncer (12).
As estratégias para o tratamento da dor crônica incluem antidepressivos que aumentam a norepinefrina sináptica e a serotonina, dois agentes que reduzem a excitabilidade neuronal, e analgésicos.
Os analgésicos simples são geralmente ineficazes para a dor mantida centralmente. Os opioides também costumam ser ineficazes e apresentam muitos problemas clínicos e sociais que tornam o seu uso problemático (12).
Segundo Crofford (2015), na realidade, nenhum dos tratamentos farmacológicos disponíveis para a dor crônica é particularmente eficaz, e os tratamentos não farmacológicos são difíceis. O desenvolvimento de novas estratégias para o tratamento da dor crônica é de extrema urgência.
Assim, deve-se começar com uma melhor compreensão das vias que facilitam a transição da dor aguda para a crônica e a manutenção da mesma.
- Crofford, L. J. (2015). Chronic pain: where the body meets the brain. Transactions of the American Clinical and Climatological Association, 126, 167.
- Casals, M., & Samper, D. (2004). Epidemiología, prevalencia y calidad de vida del dolor crónico no oncológico: Estudio ITACA. Revista de la Sociedad Española del Dolor, 11(5), 260-269.
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- Crofford, L. J. (2010). Adverse effects of chronic opioid therapy for chronic musculoskeletal pain. Nature Reviews Rheumatology, 6(4), 191.