Diagnóstico de la neumonía
Al diagnóstico de la neumonía se llega mediante un proceso que es rápido en la mayoría de los casos. Solo las neumonías atípicas pueden necesitar algunos estudios complementarios adecuados que clarifiquen el cuadro clínico, así mismo como sucede con las presentaciones de gérmenes oportunistas en los pacientes con inmunosupresión.
De forma clásica, el diagnóstico de neumonía se establecía mediante la conjunción de 3 parámetros: fiebre, elevación de los glóbulos blancos en la analítica sanguínea y presencia de una condensación pulmonar objetivable en la radiografía de tórax. Si bien sigue siendo una tríada a la que se puede recurrir, el avance científico ha establecido los parámetros actualizados.
Primer paso: el examen físico
El primer paso en el diagnóstico de la neumonía es el examen físico. Las personas consultan porque presentan algún síntoma respiratorio o de malestar general que los hace sospechar de que algo anda mal. Estos síntomas pueden ser la fiebre elevada, la tos persistente con una expectoración mucosa, la falta de aire o disnea y el dolor torácico en un costado.
En la actualidad, tanto las guardias como los consultorios médicos cuentan con oxímetros de pulso que otorgan información al momento. Mediante estos dispositivos, los profesionales complementan el relato de los pacientes con la medición objetiva de la saturación de oxígeno, es decir, de la cantidad del gas que la sangre está transportando.
Aunque no siempre hay una reducción de este valor en la neumonía, sobre todo en estadios iniciales, puede ser orientativo. Del mismo modo, la auscultación con estetoscopio permitirá determinar la presencia de sonidos anormales en los alvéolos o en los bronquios. Los llamados rales crepitantes y las conocidas como sibilancias representan alteraciones en el flujo de aire.
Aunque menos empleada en estos días, la percusión torácica era una técnica del examen físico que permitía a los médicos localizar posibles condensaciones. Consiste en percutir con los dedos ciertas áreas del tórax para determinar una expansión extraña de las ondas e intuir el acúmulo de líquidos. Como veremos, con los métodos de imágenes esto ha quedado casi como algo anecdótico.
Pruebas de imágenes para el diagnóstico de la neumonía
La radiografía de tórax ha sido siempre el estándar para el diagnóstico de una neumonía. En la misma se pueden observar las acumulaciones de pus, líquido y detritus que marcan el sitio concreto del pulmón afectado. Con las nuevas tecnologías se han podido incrementar la eficacia y la sensibilidad.
Radiografía de tórax
En la radiografía de tórax se buscan infiltrados pulmonares. Estas son áreas que se observan blancas en la placa y que se forman por el acúmulo de sustancias propias de la infección y la inflamación. A la par, si hubiese un derrame pleural, también se lo podría detectar con este método.
Las neumonías atípicas, por bacterias menos comunes o por virus, no suelen tener un patrón de condensación, sino que tienden a velar zonas radiográficas difusas, bilaterales y lineares. Estos cuadros atípicos se caracterizan por tener más manifestaciones radiológicas que sintomatológicas.
Broncoscopia
Una broncoscopia es una endoscopia de los bronquios. Consiste en la introducción de un tubo flexible por la vía respiratoria para tomar imágenes directas, así como muestras para biopsias. Es un procedimiento invasivo que se reserva para casos severos y no está exento de efectos adversos.
En pacientes con diagnóstico de neumonía dificultoso o con dudas sobre los gérmenes implicados, puede ser necesario recurrir a la broncoscopia. Es muy raro que un adulto previamente sano requiera llegar a este método. Por otro lado, es relativamente frecuente indicarlo en inmunosuprimidos, internados con neumonías intrahospitalarias o infecciones fúngicas.
Otras imágenes
Una tomografía axial computarizada o una resonancia magnética nuclear no suelen ser necesarias. Es habitual que la radiografía de tórax sea suficiente para diagnosticar neumonía y que, en caso de requerir precisión, se opte por una broncoscopia.
Las tomografías son más específicas en radiología, pero no se justifica el gasto y la logística de su realización en cuadros que pueden determinarse con examen físico, laboratorio y placa de tórax. A veces se prescriben cuando se sospecha una neumonía agregada a un proceso torácico de base, como un tumor.
Laboratorios sanguíneos en el diagnóstico de la neumonía
Un examen de sangre puede aportar datos importantes para el diagnóstico de la neumonía. Si bien no tiene la especificidad de un cultivo, como aclararemos luego, la información que se puede obtener contribuyen a determinar la gravedad del cuadro y el protocolo terapéutico a aplicar.
Entre los exámenes sanguíneos más solicitados en la sospecha de neumonía se encuentran los siguientes:
- Recuento de glóbulos blancos: las neumonías elevan el conteo de leucocitos, debido a que son infecciones.
- Procalcitonina: la medición de procalcitonina no es tan frecuente en todo el mundo. En muchos países no se encuentra disponible de manera regular en los laboratorios. De todos modos, en los sitios en los que se emplea se utiliza para orientar el diagnóstico hacia las infecciones bacterias. Su elevación denota la presencia de bacterias, a diferencia de lo que sucede con los virus.
- Serologías: para las bacterias de las neumonías atípicas se utilizan serologías y no cultivos, ya que es muy difícil que crezcan en los medios para tal fin. El principio del examen es detectar aquellos anticuerpos que el cuerpo forma para combatir a los microorganismos. Es una forma indirecta de arribar al diagnóstico.
- PCR: la reacción en cadena de la polimerasa (PCR por sus siglas en inglés) es un método de amplificación de material genético que resulta útil en casos de neumonías virales. Como no se pueden cultivar los virus por los medios tradicionales que se emplean para las bacterias, se busca su información de genes en la sangre del paciente para tratar de establecer qué partícula está causando los síntomas.
Cultivo de esputo
El cultivo del esputo es una técnica muy conocida y empleada en la tuberculosis y un poco menos en las neumonías por otros agentes bacterianos. Consiste en la recolección de la mucosidad que se expulsa con la tos para cultivarla y tener una identificación de los patógenos presentes en las vías respiratorias del paciente con neumonía.
No existe otro método más específico y sensible en este aspecto, pero la dificultad para la obtención de la muestra hace que no se lo emplee tanto como sería necesario. En pacientes internados con estado relativamente grave, en niños y ancianos, así como en aquellos con reflejos disminuidos o alteraciones del sensorio, toser es una tarea prácticamente inefectiva para recoger esputo.
Por otro lado, el cultivo demora días en terminarse para llegar a los resultados. Esto podría retrasar el uso de un antibiótico que ayude al paciente. Por dicha razón, es común que se prefiera iniciar el abordaje terapéutico hasta tener la confirmación, para luego modificar o variar el tratamiento.
La única precaución es recolectar el esputo antes de iniciar con el antibiótico. Otra modalidad es tomar la muestra días después para corroborar la efectividad de un fármaco, con un sentido distinto al del diagnóstico.
Diagnósticos diferenciales en la neumonía
Ante la sospecha de neumonía se plantean una serie de diagnósticos diferenciales que habrá que descartar con los métodos complementarios. Entre ellos tenemos al asma, las bronquitis agudas y los cuadros gripales.
En pacientes fumadores, de edad avanzada o con un síndrome constitucional que denote pérdida de peso y falta de apetito, habrá que concentrarse en sacar la duda sobre la existencia de un cáncer pulmonar. No es infrecuente que las personas con factores de riesgo debuten clínicamente en oncología con una infección agregada.
Luego, será menester determinar el tipo de neumonía como parte del diagnóstico. Las típicas son aquellas causadas por gérmenes comunes y habituales, como S. pneumoniae. Las atípicas, por su parte, suelen tener síntomas escasos y mucha expresión radiológica. Sus gérmenes no son susceptibles de cultivarse con facilidad.
Finalmente, tenemos la diferencia entre neumonía de la comunidad e intrahospitalaria. La primera es la que contraen las personas en su vida cotidiana. La segunda es propia de aquellos internados por otras causas que se infectan con un microorganismo habitante de los entornos hospitalarios.
No demorar el diagnóstico para evitar complicaciones
Un diagnóstico tardío de neumonía puede complicar la evolución, aún en personas previamente sanas. Acudir al médico con los primeros síntomas y recibir el tratamiento adecuado mejora el pronóstico de sobremanera. Un antibiótico acorde para la bacteria es la terapéutica de rigor en la mayoría de las neumonías agudas de la comunidad.
- Ortega, JA Girón, S. Pérez Galera, and JA Girón González. "Protocolo diagnóstico y terapéutico de la neumonía adquirida en la comunidad." Medicine-Programa de Formación Médica Continuada Acreditado 12.53 (2018): 3162-3167.
- Yu Y, Fei A. Atypical pathogen infection in community-acquired pneumonia. Biosci Trends. 2016 Feb;10(1):7-13. doi: 10.5582/bst.2016.01021. PMID: 26961211.
- Rodrigues CMC, Groves H. Community-Acquired Pneumonia in Children: the Challenges of Microbiological Diagnosis. J Clin Microbiol. 2018 Feb 22;56(3):e01318-17. doi: 10.1128/JCM.01318-17. PMID: 29237789; PMCID: PMC5824044.
- Wussler D, Kozhuharov N, Tavares Oliveira M, Bossa A, Sabti Z, Nowak A, Murray K, du Fay de Lavallaz J, Badertscher P, Twerenbold R, Shrestha S, Flores D, Nestelberger T, Walter J, Boeddinghaus J, Zimmermann T, Koechlin L, von Eckardstein A, Breidthardt T, Mueller C. Clinical Utility of Procalcitonin in the Diagnosis of Pneumonia. Clin Chem. 2019 Dec;65(12):1532-1542. doi: 10.1373/clinchem.2019.306787. Epub 2019 Oct 15. PMID: 31615771.
- Galván JM, Rajas O, Aspa J. Review of Non-Bacterial Infections in Respiratory Medicine: Viral Pneumonia. Arch Bronconeumol. 2015 Nov;51(11):590-7. doi: 10.1016/j.arbres.2015.02.015. Epub 2015 May 7. PMID: 25957460; PMCID: PMC7105177.
- Upchurch CP, Grijalva CG, Wunderink RG, Williams DJ, Waterer GW, Anderson EJ, Zhu Y, Hart EM, Carroll F, Bramley AM, Jain S, Edwards KM, Self WH. Community-Acquired Pneumonia Visualized on CT Scans but Not Chest Radiographs: Pathogens, Severity, and Clinical Outcomes. Chest. 2018 Mar;153(3):601-610. doi: 10.1016/j.chest.2017.07.035. Epub 2017 Aug 9. PMID: 28802696; PMCID: PMC5989638.
- Rosanova, M. T., et al. "Neumonía intrahospitalaria." Medicina Infantil 23.3 (2016): 246-52.
- Sato Y, Murata K, Yamamoto M, Ishiwata T, Kitazono-Saitoh M, Wada A, Takamori M. Risk factors for post-bronchoscopy pneumonia: a case-control study. Sci Rep. 2020 Nov 17;10(1):19983. doi: 10.1038/s41598-020-76998-z. PMID: 33204000; PMCID: PMC7673016.
