Heparina: indicações e efeitos colaterais
A heparina é um anticoagulante usado há décadas, ainda um dos mais indicados pelos médicos em situações de emergência. Existem duas grandes classificações, dependendo do tamanho molecular, e cada uma tem prescrições diferentes.
É considerado um medicamento seguro, apesar de existirem várias reações adversas que podem aparecer em pacientes com algumas condições pré-existentes. É administrado por via subcutânea ou intravenosa e é bem tolerado durante a gravidez.
O que é heparina?
É um dos principais anticoagulantes para administração parenteral atualmente no mercado. De fato, está incluído na lista de medicamentos essenciais da Organização Mundial da Saúde (OMS), devido à sua grande variedade de indicações e facilidade de administração.
No corpo humano, a heparina pode ser encontrada em mastócitos, células pulmonares e hepáticas. Este último órgão também está indiretamente envolvido com outros processos de manutenção da hemostasia. Alguns fatores da coagulação, que são proteínas que participam ativamente desse processo, são sintetizados no fígado.
É uma das drogas mais antigas ainda em uso clínico. Descoberto em 1918 por um estudante de medicina da Johns Hopkins School, na época sob as instruções de seu tutor, com quem analisava as propriedades de certos compostos derivados do fígado de cães.
Ao longo dos anos, ficou evidente o grande potencial que esse medicamento poderia ter para tratar algumas das doenças médicas com maior morbidade e mortalidade da época.
Mecanismo de ação
Hemostasia é um termo que engloba o conjunto de processos que ocorrem dentro dos vasos sanguíneos para parar o sangramento. É influenciada por fatores que promovem a coagulação do sangue e outros que a inibem.
Em certas condições patológicas, fatores pró-coagulantes podem predominar e causar quadros clínicos, como trombose venosa profunda ou tromboembolismo pulmonar. Como discutiremos mais adiante, são condições de alta morbidade e mortalidade devido à obstrução do fluxo sanguíneo.
Para isso, são utilizados anticoagulantes, pois revertem parcial ou totalmente esse processo. No caso da heparina, ela age primeiro sobre uma substância chamada antitrombina III (ATIII). Ao aderir, se ativa. Quando isso acontece, moléculas chamadas fatores de coagulação são bloqueadas ou inibidas.
Após essas reações, a formação de novos coágulos diminui e a progressão de uma doença que poderia ser fatal é retardada. A faixa de atividade dos diferentes fatores de coagulação depende muito do tipo de heparina que estamos considerando.
Tipos de heparina
Existem dois grandes grupos de heparina: não fracionada (HNF) e de baixo peso molecular (HBPM). Ambas são administradas por via parenteral, mas apresentam diferenças marcantes que as tornam mais adequadas para certos tipos de condições.
Em termos gerais, as HBPM são obtidas a partir do processamento de HNF. Isso é feito adicionando produtos químicos ou enzimas que despolimerizam a grande molécula de HNF. Esta última, aliás, tem uma densidade de carga muito alta.
Heparina não fracionada (HNF)
Há algumas décadas era a mais utilizado, mas com o tempo foi substituída por novos medicamentos. Tem uma gama de atividade muito mais ampla do que a HBPM, pois é capaz de inibir mais moléculas pró-coagulantes. Algumas delas são os fatores XIa, IXa e VIIa.
Tem a vantagem de poder ser administrada tanto por via subcutânea como por via intravenosa. A primeira delas é conseguida por meio de uma injeção, geralmente no nível abdominal, na qual a seringa ou injetor deve ser inclinado cerca de 45 graus.
Se for administrada por esta via, a quantidade do fármaco que chega à circulação sanguínea fica entre 30 a 90%, sendo bem menor que a mais moderna HPBM. Isso significa que doses mais altas são necessárias para atingir a concentração desejada no sangue.
Tem uma meia-vida de eliminação entre 30 minutos e 1,5 horas. Isso pode ser positivo ou negativo. Por ter um tempo de atividade curto, podem ser necessárias mais doses para manter um efeito constante.
Além disso, é eliminada pelos rins e fígado. Os pacientes que recebem esse tratamento requerem monitoramento contínuo, que é realizado por meio da realização de um teste chamado TTPa ou Tempo de Tromboplastina Parcial Ativada.
Heparina de Baixo Peso Molecular (HBPM)
Existem vários medicamentos dentro deste grupo, incluindo enoxaparina, dalteparina, bemiparina, nadroparina e tinzaparina. Embora tenham atividade semelhante, não são equivalentes, portanto a dosagem e as indicações dependem do medicamento específico.
Seu uso traz benefícios importantes em relação à HNF. Embora tenha atividade específica com apenas um elemento pró-coagulante (fator Xa), sua biodisponibilidade é superior a 90%, de modo que a maior parte da dose administrada chega à circulação.
Tem meia-vida de cerca de 4 horas, somado ao fato de não exigir monitoramento contínuo dos níveis de TTPa . Isso é considerado uma grande vantagem, pois reduz a necessidade de consultas médicas e o risco de efeitos adversos.
indicações de heparina
Qualquer forma de heparina é usada para a prevenção e tratamento de doenças tromboembólicas venosas. Isso inclui tromboembolismo pulmonar (TEP) e trombose venosa profunda (TVP).
Na TEP, um ou mais coágulos obstruem o fluxo sanguíneo para os pulmões, dificultando a perfusão e subsequente ventilação. Como consequência, a saturação de oxigênio no sangue diminui e os órgãos começam a falhar. Do ponto de vista clínico, caracteriza-se por aumento súbito da frequência respiratória e cardíaca, dificuldade respiratória e hemoptise (tosse com sangue).
Por sua vez, existem muitos fatores de risco que promovem o aparecimento dessas condições. Cirurgias ortopédicas ou torácicas, sedentarismo, imobilização prolongada em portadores de deficiência, quimioterapia para câncer, síndrome nefrótica, obesidade, tabagismo, gravidez e trombofilia congênita são alguns deles.
Contraindicações
Por se tratar de um medicamento que inibe determinados fatores da coagulação, deve ser evitado em situações em que haja tendência a sangramentos. Isso é mais importante naqueles que comprometem a vida imediatamente. As seguintes seriam contraindicações:
- Úlcera gástrica e doença inflamatória intestinal com sangramento digestivo associado.
- Menstruação abundante ativa.
- Aneurisma dissecante de aorta.
- Hemofilia.
- Trombocitopenia grave: diminuição da contagem de plaquetas.
- Coagulopatias congênitas.
Embora a heparina seja encontrada no corpo humano, a heparina que é comercializada como medicamento vem de tecidos suínos ou bovinos. Portanto, pacientes com alergia conhecida a proteínas desses animais podem desenvolver reações.
Efeitos adversos da heparina
Os principais efeitos colaterais derivados de seu uso incluem sangramento e trombocitopenia induzida por heparina. A primeira, como mencionamos na seção anterior, é mais comum em pacientes com certas condições médicas pré-existentes.
A segunda patologia pode ocorrer por vários mecanismos e tem gravidade variável. Pode haver casos leves em que a contagem de plaquetas diminui, que tendem a ser reversíveis espontaneamente e não envolvem mecanismos autoimunes.
No entanto, de acordo com publicações na Revista Espanhola de Cardiologia, também existem formas graves de trombocitopenia que incluem a participação de autoanticorpos do tipo IgG. Isso significa que as plaquetas tendem a ser destruídas no sangue, então sua concentração diminui. Essa síndrome ocorre muito mais em tratamentos intravenosos de HNF após transplante cardíaco ou cirurgia ortopédica.
Interações
Existem alguns medicamentos que, ao interagirem com a heparina, aumentam o risco de complicações. Estes são os seguintes:
- Ácido acetilsalicílico (aspirina).
- Varfarina.
- Anti-inflamatórios não esteróides (AINEs).
- Cefoperazona e cefotetana.
- Ácido valpróico.
- Cloroquina e hidroxicloroquina.
- Nitroglicerina.
No entanto, muitas condições médicas requerem a coadministração desses medicamentos. Por exemplo, em um infarto agudo do miocárdio, aspirina e heparina podem ser necessárias como parte do tratamento. Nestes casos, o médico avaliará o risco e o benefício.
Pode ser administrado durante a gravidez e lactação?
A gravidez é, por si só, uma situação que favorece a coagulação. No entanto, é muito raro que esses pacientes necessitem de tratamentos como a heparina. Caso sejam portadores de válvulas cardíacas mecânicas ou tenham histórico de distúrbios de coagulação, o médico avaliará a indicação de anticoagulantes.
Tanto a HNF quanto a HBPM são bem toleradas. É possível que algum tempo antes do parto agendado o médico interrompa o tratamento com heparina se alguma anestesia for administrada.
A heparina é usada com cuidado
A heparina é uma droga amplamente utilizada e, apesar de apresentar poucos efeitos adversos, deve ser administrada com cautela. Muitas doenças podem tornar um determinado paciente mais suscetível a desenvolver complicações, por isso o controle médico é sempre obrigatório.
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