Enurese: sintomas, causas, tipos e tratamentos

A enurese é uma condição muito comum em crianças com menos de 5 anos de idade. Quando essa falta de controle esfincteriano persiste com o tempo, o tratamento cognitivo, comportamental e farmacológico é necessário.

A micção é essencial para a sobrevivência humana. Em média, um indivíduo produz 0,8 a 2 litros de urina por dia, a fim de manter a homeostase corporal por meio da eliminação de metabólitos de medicamentos, água e substâncias tóxicas endógenas. Infelizmente, um fenômeno conhecido como enurese pode interromper esse ato.

Essa liberação de urina em bebês e crianças pequenas é vista como um reflexo, enquanto em adultos é um ato voluntário. O quadro de enurese é considerado tal quando uma pessoa, a partir dos 5 anos de idade, não consegue desenvolver ou apresentar a continência urinária típica da espécie. Se você quiser saber mais, continue lendo.

A importância de urinar

A micção em muitos animais é essencial para a comunicação química, delimitação de território, estabelecimento de hierarquias e atração sexual, entre muitas outras coisas. Felizmente, os seres humanos estabeleceram uma série de códigos que nos obrigam a reservar as necessidades fisiológicas para espaços e momentos específicos.

Conforme estipulado por várias fontes investigando a evolução, este método de “centralização” de resíduos pode ser devido a uma estratégia adaptativa. Outros animais (como antílopes, cavalos e elefantes) também fazem suas necessidades em áreas específicas, a fim de evitar sujeira na área de alimentação e reduzir as chances de infecção.

Por todas essas razões, a transição da micção involuntária para a voluntária é um marco no desenvolvimento evolutivo e social e psicológico da espécie humana. Conforme indica o portal da Johns Hopkins Medicine, quando essa transição não ocorre de maneira correta, é necessário suspeitar de uma patologia física e /ou emocional.

O processo de micção em humanos

De acordo com o site médico MSD Manuals, os rins estão constantemente filtrando o sangue no nível glomerular. Esse líquido flui por uma série de ramos do rim até chegar aos ureteres, coletando os cordões que conectam esses órgãos em forma de feijão à bexiga. Por sua vez, a bexiga pode conter até 2-3 litros de urina.

Os músculos do esfíncter urinário evitam conscientemente a passagem da urina da bexiga para a uretra e para fora dela. Ao nível do trato urinário superior e inferior (bexiga e uretra), existem neurorreceptores proprioceptivos para o enchimento da bexiga, neurorreceptores exteroceptivos, neurorreceptores interopressivos e vários tipos de neuroefetores.

Não vamos nos concentrar nas particularidades neuronais do processo, pois basta sabermos que, quando a bexiga está distendida por enchimento, são enviados sinais nervosos que viajam até a medula espinhal. Essas mensagens são transmitidas ao cérebro do indivíduo, desencadeando a necessidade consciente de urinar.

Pensando nisso, o músculo estriado do esfíncter urinário relaxa, permitindo a passagem da urina da bexiga para a uretra e, portanto, para o exterior. Em geral, no ser humano a vontade de urinar surge quando se atinge um enchimento da bexiga de 250 a 300 centímetros cúbicos.

O que é enurese?

A enurese é definida como a persistência da micção descontrolada no paciente além da idade em que o controle do sistema descrito acima é alcançado. Estamos perante um distúrbio físico e psicológico e, como exceção à regra, nesta ocasião devemos olhar para critérios diagnósticos um pouco distantes do campo médico.

Critérios de classificação

O Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, editado e publicado pela American Psychological Association (APA), ocupa um rol importante no diagnóstico de transtornos mentais. A quinta edição, publicada em 2013 (DMS-5), estabelece os critérios básicos para que uma enurese seja considerada como tal. Estes são os seguintes:

1. Ato repetido de urinar na cama e / ou roupas, voluntária ou involuntariamente.
2. Este desequilíbrio na hora de urinar ocorre pelo menos 2 vezes por semana por um período consecutivo de 3 meses. Para ser clinicamente significativo, além do intervalo de tempo, também deve causar alguma deterioração social e / ou psicológica no paciente, seja em situações de trabalho ou íntimas.
3. A idade cronológica de apresentação é de pelo menos 5 anos ou uma idade equivalente em certas condições patológicas.
4. O comportamento não pode ser atribuído aos efeitos fisiológicos de uma substância medicamentosa (como diuréticos) ou a um desequilíbrio na saúde do indivíduo (como uma doença infecciosa).

Algumas pessoas usam o termo enurese alternadamente com o conceito de “fazer xixi na cama”, mas nem toda enurese é noturna, e o quadro clínico nem sempre ocorre em crianças. A prevalência da doença é estimada em 20% em crianças de 5 anos, 5 a 10% em crianças com mais de 7 anos e 2% em adultos.

Tipos de enurese e suas causas

De acordo com o portal F1000 Research, a enurese é comumente usada para nomear a micção involuntária à noite, mas este não é o único subtipo. Vejamos as categorias mais importantes de enurese nas linhas a seguir.

1. Enurese noturna

Mais de 20% das crianças de 6 anos experimentam um episódio de micção noturna involuntária pelo menos uma vez por semana. Por outro lado, a maioria dos bebês dá o salto para o uso voluntário do banheiro por volta dos 36 meses de idade, ou seja, aos 3 anos (até 60% deles). Após 4 anos, há suspeita de incontinência.

Na enurese noturna, ocorre perda de urina durante o sono. 3 mecanismos diferentes são propostos para explicá-lo, conforme indicado pela Canadian Medical Association Journal. São eles: produção excessiva de urina durante a noite, bexiga hiperativa ou não acordar apesar dos sinais da bexiga.

Acredita-se que o principal gatilho seja a poliúria ou a produção noturna excessiva de urina. Isso pode ser devido à deficiência do hormônio vasopressina ou alterações no relógio biológico e ritmos circadianos. Além disso, deve-se observar que a disfunção vesical noturna está correlacionada com aqueles pacientes que apresentam problemas durante o dia.

Tipos de enurese noturna

Na enurese noturna, você pode encontrar 2 subcategorias. Estes são os seguintes:

1. Enurese noturna primária: neste caso, os distúrbios psicológicos são quase sempre o resultado da enurese e não a causa dela. Distúrbios do sono, como insônia, atrasos no desenvolvimento, alterações nos níveis do hormônio antidiurético e outros eventos podem levar a isso.
2. Enurese noturna secundária: A enurese ocorre em pacientes que permaneceram completamente continentes por 6 a 12 meses.

Além dos distúrbios emocionais, uma enurese noturna secundária pode ser desencadeada por infecções do trato urinário (como cistite), lesões musculares na área da bexiga, epilepsia, apneia do sono e malformações anatômicas, entre muitas outras condições.

2. Enurese diurna

A enurese diurna, como o nome sugere, só acontece durante o dia. Como aponta o portal StatPearls, esta entidade clínica pode ser diferenciada em vários espectros:

1. Incontinência de urgência: a pessoa urina frequentemente de forma involuntária porque sente uma necessidade quase constante de urinar.
2. Incontinência por estresse: O estresse mecânico intra-abdominal pode levar à incontinência urinária durante o dia.
3. Por adiar o ato: por exemplo, se uma pessoa trabalha para o público 16 horas por dia, ela pode ter problemas de enurese durante esse período devido à incapacidade de urinar.
4. Incontinência durante o riso: por mais irônico que possa parecer, algumas pessoas podem  urinar pelo ato de rir. Quando um ser humano ri alto, mais de 400 músculos são trabalhados com esforço, a maioria deles na região abdominal. Isso pode causar pressão na bexiga e seu consequente esvaziamento involuntário.

A prevalência de enurese diurna é bem menor que a noturna, pois ocorre em apenas 10% da população infantil de 4 a 6 anos. Isso está ligado a eventos muito mais específicos, como situações sociais ou estresse mecânico nas áreas envolvidas.

3. Enurese combinada

Ocorre tanto durante o dia quanto à noite. Também pode ser primário ou secundário, como nas demais categorias. Se o controle esfincteriano nunca foi alcançado, a enurese é primária, mas se for precedida por um intervalo considerável de secura, é secundária.

Principais causas dos diferentes tipos de enurese

Até agora, fizemos um extenso tour pela tipologia dessa entidade clínica, dando algumas pinceladas dos possíveis gatilhos de cada variante. No entanto, é útil reunir os gatilhos mais comuns em uma lista curta. O documento Manejo e diagnóstico terapêutico da enurese infantil nos ajuda a fazer isso:

1. Predisposição genética: de acordo com fontes já citadas, até 90% dos casos podem ter um familiar portador da doença. Os pacientes com história de enurese na família, mesmo que não a apresentem, costumam desenvolver controle esfincteriano mais tardiamente do que os demais.
2. Poliúria noturna: produção e emissão de mais urina do que o esperado. Isso pode ser devido à ingestão de líquidos antes de ir para a cama ou aos mecanismos descritos acima.
3. Patologias obstrutivas das vias aéreas superiores: quase 50% dos lactentes com apneia obstrutiva noturna apresentam enurese em maior ou menor grau. Ambos os eventos estão claramente correlacionados.
4. Transtornos psicológicos: crianças com transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH) têm probabilidade até 6 vezes maior de ter essa condição. A enurese é mais comum em crianças com problemas cognitivos e emocionais do que nos demais.
5. Distúrbios urológicos: sejam eles congênitos ou adquiridos, malformações e lesões no sistema excretor podem desencadear enurese.

Deixamos para trás muitas causas mais prováveis, como fatores ambientais e sócio-familiares, alterações no mecanismo de despertar, problemas de comportamento de confronto e muito mais. Em suma, estamos diante de uma patologia multifatorial que requer estudo em cada caso.

Sintomas

Como você pode imaginar, o sintoma mais comum da enurese é que o paciente urina involuntariamente, manchando os lençóis ou roupas que estão em contato com ele. No entanto, existem outros sinais clínicos um pouco menos óbvios. Além da micção noturna comum, algumas crianças podem ter dificuldade para acordar e além disso, ter constipação.

Além da incontinência, observa-se aumento da frequência urinária (urinar mais vezes) e da urgência, ou o que é mesmo, a necessidade urgente de esvaziar a bexiga. Se a causa estiver relacionada a distúrbios emocionais, a criança também pode apresentar dificuldades sociais ou menor desenvolvimento no ambiente escolar.

Tratamento

Em quase nenhum caso a terapia é iniciada se a criança tiver menos de 7 anos de idade. Como já dissemos, uma enurese não é considerada assim até que a criança faça 5 anos, portanto, durante a infância, é concebida como algo normal. Uma vez que essa condição tenha sido estabelecida e seja crônica, várias abordagens podem ser realizadas.

1. Não farmacológico

Antes de tudo, é fundamental reafirmar a criança. Você precisa conversar com ele e fazê-lo se sentir bem, apesar de sua condição, garantindo-lhe que a enurese vai melhorar com o tempo. No primeiro caso, a técnica «bed and pad» é a que mais se utiliza e apresenta resultados muito bons.

Nesse mecanismo de abordagem, a criança deve usar um dispositivo minimamente invasivo na fralda na hora de dormir. Ele fará um som quando se molhar, para que a criança possa estabelecer uma correlação entre urinar e acordar. Assim, ela pode cortar o fluxo e ir ao banheiro.

Muitas vezes é necessário reduzir a ingestão de água antes de dormir e treinar a bexiga com a ajuda de um profissional. Neste último cenário, o paciente aprenderá a reter fluidos de forma controlada e não prejudicial.

2. Tratamento farmacológico

Há uma taxa maior de recaída quando se usa drogas em vez de terapias comportamentais. Da mesma forma, às vezes é necessário recorrer ao mundo dos medicamentos, uma vez que pode haver uma causa subjacente que está causando a enurese. Dentre os medicamentos contemplados, destacam-se:

• Desmopressina: uma droga sintética que tem um efeito semelhante ao hormônio antidiurético ou vasopressina. Seu objetivo é reduzir a taxa de micção no paciente. 50% daqueles tratados com desmopressina melhoram seus sintomas e 25% atingem a secura completa.
• Imipramina: um antidepressivo tricíclico pertencente ao grupo químico farmacológico das dibenzazepinas. Este medicamento aumenta a vasopressina circulante e reduz a contratilidade da bexiga, o que diminui a probabilidade de micção involuntária. É prescrito apenas para crianças com mais de 6 anos de idade.

Uma patologia multifatorial

Após esta extensa revisão da enurese, é claro para nós que estamos diante de um quadro clínico multifatorial de difícil abordagem do ponto de vista médico. A causa pode ser fisiológica, mas também emocional ou combinada e, portanto, às vezes o diagnóstico e o tratamento podem ser um pouco complicados. Freqüentemente, tanto uma abordagem médica quanto uma psicológica são necessárias.

Felizmente, a maioria das crianças com enurese melhora após aplicar as abordagens acima comentadas. Com paciência e compreensão, é possível alcançar o treinamento esfincteriano.