¿Qué es una emergencia hipertensiva?
Una emergencia hipertensiva se presenta cuando los niveles de presión sanguínea se elevan a valores potencialmente mortales. La American Heart Association estipula que se caracteriza por lecturas iguales o superiores a 180/120 mmHg. También se conoce como hipertensión maligna y se relaciona con un daño parcial o total a uno o varios órganos del cuerpo.
Las emergencias, junto a las urgencias, forman parte de las crisis hipertensivas. La evidencia nos indica que, en promedio, el 1 % de los hipertensos la desarrolla.
A pesar de su baja incidencia, hoy algunos plantean que es la segunda causa de muerte más común entre los hipertensos, después de los accidentes cerebrovasculares. Conozcamos sus síntomas, diagnóstico y cómo actuar para tratarla.
Síntomas de una emergencia hipertensiva
Dado que la hipertensión maligna está acompañada siempre de un daño en los órganos, los síntomas varían de acuerdo según cuál de ellos ha sido el afectado. El cerebro, los riñones y el corazón son los principales candidatos, aunque el daño ocular también es muy frecuente. Entre los síntomas comunes destacamos los siguientes:
- Dolor de cabeza.
- Visión borrosa.
- Náuseas y vómitos.
- Aturdimiento y desorientación.
- Hemorragia nasal.
- Dolor en el pecho.
- Dificultad para respirar/sensación de ahogo.
- Disminución en la producción de orina.
- Latidos cardíacos irregulares (arritmias).
- Desmayos y convulsiones.
No siempre se desarrollan estos signos, y algunos de ellos pueden confundirse con una afección previamente diagnosticada. También se puede desarrollar ansiedad, entumecimientos en las extremidades o la superficie de la piel y estados mentales alterados.
A menudo se reporta falta de reacción entre los pacientes, en parte por la alteración mental. La presencia de uno o varios no debe ignorarse, en especial si se cuenta con un historial de presión sanguínea alta.
Causas de una emergencia hipertensiva
Se han determinado muchas causas que pueden ocasionar una emergencia hipertensiva. Muchas veces su desarrollo no depende de una sola, sino que es la confluencia de varias de ellas. Entre las principales señalamos:
Falta de adherencia a los antihipertensivos
La mayoría de los episodios de este tipo se presentan en personas diagnosticadas con presión sanguínea alta. En promedio, el 65 % de los pacientes que acuden a salas de emergencia por hipertensión maligna reportaron una falta de adherencia al tratamiento, según indican algunos estudios.
Esto nos indica que el incumplimiento de la ingesta es la principal causa de esta condición. También, que la mayoría de los cuadros se presentan en pacientes con hipertensión diagnosticada.
Se debe recordar que la hipertensión es una enfermedad para la cual no existe cura. Los medicamentos indicados para su tratamiento se orientan a contrarrestar los síntomas.
A su vez, evitan el desarrollo de efectos colaterales de la presión alta, como daño al cerebro, corazón y riñones. Si no se mantiene una adherencia a ellos el pronóstico se reduce y surgen complicaciones como las emergencias hipertensivas.
Insuficiencia renal
A menudo se ignora el papel que tienen los riñones en el control de la presión arterial. Estos órganos producen hormonas destinadas a controlar los niveles del flujo sanguíneo. Cuando existe algún tipo de trastorno en ellos, los desequilibrios en la tensión de los vasos sanguíneos están a la orden del día.
Por ejemplo, se sabe que la enfermedad del parénquima renal y la estenosis de la arteria renal pueden ser catalizadores de hipertensión maligna. También se ha demostrado que entre quienes padecen de síndrome urémico hemolítico atípico primario (en el que por lo general persiste la insuficiencia renal aguda) es relativamente común su desarrollo.
Embarazo
Los desequilibrios de la presión sanguínea durante la gestación son comunes en la mayoría de las embarazadas, como nos indica la evidencia. Otras investigaciones apuntan a que el desarrollo de las emergencias hipertensivas puede deberse a un proceso multisistémico, en el cual la preeclamsia tiene un papel protagónico.
La preeclamsia es una condición que se produce después de la semana 20 de embarazo y que se caracteriza por el aumento de la presión arterial. Es más común en mujeres mayores de 35 años y durante la primera gestación. Puede provocar trastornos hepáticos o renales, e incluso la muerte.
Trastornos vasculares
Los trastornos vasculares son aquellos que afectan directamente a las arterias o las venas. Se ha relacionado las disecciones aórticas con la hipertensión maligna. También, existe evidencia de que cuadros de trombosis de la aorta torácica pueden ser los causantes.
Algunas enfermedades que generan desequilibrios vasculares como la esclerosis sistémica también han sido señaladas como posibles desencadenantes.
Otras de las afecciones que pueden causar estadios elevados de hipertensión a nivel crónico son los tumores de la glándula suprarrenal y el infarto del miocardio. Aunque es poco probable que por sí solos generen una crisis hipertensiva, los siguientes factores de riesgo pueden unirse a los demás en su desarrollo:
- Uso indiscriminado de drogas recreativas.
- Excesivo consumo de alcohol y tabaco.
- Tener sobrepeso u obesidad.
- Superar la dosis recomendada de algunos fármacos (o mantener una ingesta sin supervisión médica).
- Alimentación desordenada, con prevalencia en grasas, alimentos procesados y sal.
En algunas ocasiones no se puede determinar la causa real de la condición. En todo caso, cuando el paciente acude a urgencias se procede con su diagnóstico y luego a tratar las secuelas que ha generado la elevación de la presión arterial.
Diagnóstico de una emergencia hipertensiva
Como indicamos al principio, se diagnostica una emergencia hipertensiva cuando la presión sanguínea es igual o superior a 180/120 mmHg y existe evidencia de daño en los órganos diana. Esto último es importante, ya que si hay ausencia de ello se trata de una urgencia hipertensiva, otro tipo de crisis relacionada con el aumento de la tensión en las arterias.
El protocolo a seguir en las salas de emergencia, por tanto, consistirá en lo siguiente:
- Descartar que se trata de una urgencia hipertensiva u otro tipo de condición.
- Evaluar su etiología. Esto se hará, entre otras cosas, analizando el historial clínico del paciente.
- Determinar los daños colaterales generados por la hipertensión maligna.
Pasos específicos en el proceso diagnóstico
- Anamnesis: la anamnesis es el térmico médico para el análisis de datos del historial clínico de los pacientes. El médico escudriñará en él en busca de posibles indicios del desarrollo de la crisis. También valorará si la persona pertenece a algún grupo de riesgo modificable (peso, dieta, hábitos) y su rutina antes de que se produjera la subida de presión.
- Examen físico: con ayuda de un tensiómetro se determinarán los niveles de presión arterial para el momento. La prueba se hará varias veces, con intervalos de 1 a 5 minutos, para lograr un valor objetivo.
- Pruebas por imágenes: se utilizan para descubrir los daños ocasionados en el organismo. Las tomografías computarizadas y el electrocardiograma son las elegidas con mayor frecuencia.
- Pruebas de orina y de sangre: para complementar los exámenes anteriores, el especialista también ordenará ambas pruebas. En principio buscará evidencia de daño hepático o renal, así como otros valores que puedan alertar daños colaterales.
La mayoría de los pacientes diagnosticados ingresan a la unidad de cuidado intensivos (UCI) para proceder con el tratamiento y mejorar los pronósticos.
Tratamiento para la emergencia hipertensiva
Lo primero que se debe hacer ante una emergencia hipertensiva es descender los valores de presión sanguínea a un rango seguro para el organismo. Lo segundo, contrarrestar los posibles daños ocasionados en el órgano.
El tratamiento para este último caso es muy variado, ya que depende de qué área ha sido afectada y con qué grado. Esto se determinará mejor cuando las pruebas de laboratorio e imágenes estén completas.
Algunos casos prácticos
Siguiendo la evidencia al respecto, a continuación apuntamos un modelo de tratamiento en función del daño que se ocasionado de por medio:
- Hipertensión maligna con disección aórtica: la mejor opción es el esmolol intravenoso, con una dosis que oscila entre 500-1000 mcg/kg. Si se mantiene una resistencia a este, se puede complementar con nitroglicerina o nitroprusiato vía intravenosa.
- Emergencia hipertensiva con edema agudo de pulmón: se utiliza nitroglicerina intravenosa, nitroprusiato o clevidipina. La administración de betabloqueadores está contraindicada.
- Pacientes con infarto agudo al miocardio e hipertensión maligna: en este caso se prefiere en esmolol intravenoso como primera opción. De ser necesario, también se puede utilizar nitroglicerina intravenosa.
- Emergencia hipertensiva con insuficiencia renal: está indicada el uso de nicardipina, fenoldopam y clevidipina.
La elección varía de acuerdo con la condición y siempre se hace de manera personalizada. La dosis y la velocidad con la cual se desciende a la presión normal también cambia según el caso. Es de gran importancia que se eviten descensos muy rápidos, ya que estos están relacionados con complicaciones secundarias.
Por ejemplo, sabemos que pueden provocar hipoperfusión cerebral, miocárdica y renal. De manera general, se recomienda que la reducción se haga en un periodo de 30-60 minutos aproximadamente un 15 % del valor presentado. En casos graves, el tiempo puede reducirse a 5-10 minutos.
No es infrecuente que pasen varios días o semanas antes que los valores regresen a su estado normal. El paciente debe permanecer bajo estricta supervisión médica y adherirse al tratamiento para recuperar parcial o totalmente la función de los órganos afectados.
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