Heparine: indicaties en bijwerkingen
Heparine is een antistollingsmiddel dat al tientallen jaren wordt gebruikt, nog steeds een van de meest aangewezen door artsen in noodsituaties. Er zijn twee grote classificaties, afhankelijk van de moleculaire grootte, en elk heeft verschillende voorschriften.
Het wordt als een veilig medicijn beschouwd, ondanks het feit dat er verschillende bijwerkingen kunnen optreden bij patiënten met een aantal reeds bestaande aandoeningen. Het wordt subcutaan of intraveneus toegediend en wordt goed verdragen tijdens de zwangerschap.
Wat is heparine?
Het is een van de belangrijkste antistollingsmiddelen voor parenterale toediening die momenteel op de markt is. Het is zelfs opgenomen in de lijst van essentiële geneesmiddelen van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO – Engelse link), vanwege de grote verscheidenheid aan indicaties en het gemak van toediening.
In het menselijk lichaam kan heparine worden aangetroffen in mestcellen, long- en levercellen. Dit laatste orgaan is ook indirect betrokken bij andere processen om hemostase in stand te houden. Sommige stollingsfactoren, eiwitten die een actief onderdeel van dit proces zijn, worden in de lever gesynthetiseerd.
Het is een van de oudste medicijnen die (Spaanse link) nog steeds in klinisch gebruik zijn. Ontdekt in 1918 door een geneeskundestudent aan de Johns Hopkins School, op dat moment in opdracht van zijn leermeester, met wie hij de eigenschappen van bepaalde verbindingen uit de lever van honden analyseerde.
In de loop der jaren werd het grote potentieel dat dit medicijn zou kunnen hebben om enkele van de medische ziekten met de hoogste morbiditeit en mortaliteit van die tijd te behandelen, duidelijk.
Werkingsmechanisme
Hemostase is een term die de reeks processen omvat die plaatsvinden in bloedvaten om bloedingen te stoppen. Het wordt beïnvloed door factoren die de bloedstolling bevorderen en andere factoren die deze remmen.
Bij bepaalde pathologische aandoeningen kunnen stollingsbevorderende factoren overheersen en klinische beelden veroorzaken, zoals diepe veneuze trombose of longembolie. Zoals we later zullen bespreken, zijn dit aandoeningen met een hoge morbiditeit en mortaliteit als gevolg van de obstructie van de bloedstroom.
Hiervoor worden anticoagulantia gebruikt, omdat deze dit proces geheel of gedeeltelijk kunnen omkeren. In het geval van heparine werkt het eerst in op een stof die antitrombine III (ATIII) wordt genoemd. Wanneer dit gebeurt, worden moleculen die stollingsfactoren worden genoemd, geblokkeerd of geremd.
Na deze reacties neemt de vorming van nieuwe stolsels af en wordt de progressie van een ziekte die dodelijk kan zijn, vertraagd. Het werkingsbereik van de verschillende stollingsfactoren hangt sterk af van het type heparine dat we overwegen.
Soorten heparine
Er zijn twee grote groepen heparine: ongefractioneerd (UFH) en laagmoleculair gewicht (LMWH). Beide worden parenteraal toegediend, maar ze hebben duidelijke verschillen (Spaanse link) waardoor ze geschikter zijn voor bepaalde soorten aandoeningen.
Over het algemeen worden LMWH’s verkregen uit UFH-verwerking. Dit wordt bereikt door chemicaliën of enzymen toe te voegen die het grote UFH-molecuul depolymeriseren. Dit laatste molecuul heeft overigens een zeer hoge ladingsdichtheid.
Ongefractioneerde heparine (UFH)
Een paar decennia geleden was het de meest gebruikte, maar na verloop van tijd werd het vervangen door nieuwe medicijnen. Het heeft een veel breder werkingsgebied dan LMWH, aangezien het in staat is om meer stollingsbevorderende moleculen te remmen. Enkele hiervan zijn factoren XIa, IXa en VIIa.
Het heeft het voordeel dat het zowel subcutaan als intraveneus kan worden toegediend. De eerste hiervan wordt bereikt door middel van een injectie, meestal ter hoogte van de buik, waarbij de spuit of injector ongeveer 45 graden moet worden gekanteld.
Als het via deze route wordt toegediend, ligt de hoeveelheid van het medicijn die de bloedsomloop bereikt tussen de 30 en 90%, wat veel minder is dan bij de modernste HPBM. Dit betekent dat er hogere doses nodig zijn om de gewenste concentratie in het bloed te bereiken.
Het heeft een eliminatiehalfwaardetijd tussen 30 minuten en 1,5 uur. Dit kan positief of negatief zijn. Omdat het een korte werkingstijd heeft, kunnen er meer doses nodig zijn om een constant effect te behouden.
Daarnaast wordt het via de nieren en de lever uitgescheiden. Patiënten die deze behandeling krijgen, moeten continu worden gecontroleerd, wat wordt bereikt door een test uit te voeren die aPTT of geactiveerde partiële tromboplastinetijd wordt genoemd.
Heparine met laag molecuulgewicht (LMWH)
Er zijn verschillende medicijnen binnen deze groep, waaronder enoxaparine, dalteparine, bemiparine, nadroparine en tinzaparine. Hoewel ze een vergelijkbare activiteit hebben, zijn ze niet equivalent, dus de dosering en indicaties zijn afhankelijk van het specifieke medicijn.
Het gebruik ervan heeft belangrijke voordelen ten opzichte van UFH. Hoewel het een specifieke activiteit heeft met slechts één stollingsbevorderend element (factor Xa), is de biologische beschikbaarheid groter dan 90%, zodat het grootste deel van de toegediende dosis in de circulatie terechtkomt.
Het heeft een halfwaardetijd van ongeveer 4 uur, toegevoegd aan het feit dat het geen continue monitoring van aPTT-niveaus vereist. Dit wordt als een groot voordeel beschouwd, omdat het de behoefte aan medische consultaties en het risico op bijwerkingen vermindert.
Indicaties voor heparine
Beide vormen van heparine worden gebruikt voor de preventie en behandeling van veneuze trombo-embolische ziekten. Dit omvat pulmonale trombo-embolie (PTE) en diepe veneuze trombose (DVT).
Bij PTE belemmeren een of meer stolsels de bloedtoevoer naar de longen, waardoor perfusie en daaropvolgende beademing moeilijk wordt. Als gevolg hiervan neemt de zuurstofverzadiging in het bloed af en beginnen de organen te falen. Vanuit klinisch oogpunt wordt het gekenmerkt door een plotselinge toename van de ademhaling en hartslag, moeite met ademhalen en bloedspuwing (bloed ophoesten).
Op hun beurt zijn er veel risicofactoren (Spaanse link) die het ontstaan van deze aandoeningen bevorderen. Orthopedische of borstkasoperaties, een sedentaire levensstijl, langdurige immobilisatie bij patiënten met een handicap, chemotherapie voor kanker, nefrotisch syndroom, zwaarlijvigheid, roken, zwangerschap en aangeboren trombofilie zijn er enkele van.
Contra-indicaties
Omdat het een medicijn is dat bepaalde stollingsfactoren remt, moet het worden vermeden in situaties waar er een neiging tot bloeden is. Dit is belangrijker bij degenen die het leven onmiddellijk in gevaar brengen. Deze omvatten:
- Maagzweer en inflammatoire darmziekte met bijbehorende spijsverteringsbloeding.
- Actieve zware menstruatie.
- Ontledend aorta-aneurysma.
- Hemofilie.
- Ernstige trombocytopenie: verlaagd aantal bloedplaatjes.
- Aangeboren coagulopathieën.
Hoewel heparine in het menselijk lichaam wordt aangetroffen, is heparine dat op de markt wordt gebracht als geneesmiddel afkomstig van weefsels van varkens of runderen. Daarom kunnen patiënten met een bekende allergie voor eiwitten van deze dieren reacties ontwikkelen.
Bijwerkingen van heparine
De belangrijkste bijwerkingen van het gebruik ervan zijn bloedingen en door heparine geïnduceerde trombocytopenie. Eerstgenoemde, zoals we in de vorige sectie vermeldden, komt vaker voor bij patiënten met bepaalde reeds bestaande medische aandoeningen.
De tweede pathologie kan via verschillende mechanismen optreden en heeft een variabele ernst. Er kunnen milde gevallen zijn waarin het aantal bloedplaatjes afneemt, die meestal spontaan omkeerbaar zijn en waarbij geen auto-immuunmechanismen betrokken zijn.
Volgens publicaties in het Spanish Journal of Cardiology (Spaanse link) zijn er echter ook ernstige vormen van trombocytopenie, waaronder auto-antilichamen van het IgG-type. Dit betekent dat bloedplaatjes de neiging hebben om in het bloed te worden vernietigd, waardoor hun concentratie afneemt. Dit syndroom komt veel meer voor bij intraveneuze UFH-behandelingen na een harttransplantatie of orthopedische ingreep.
Interacties
Er zijn enkele medicijnen die, door interactie met heparine, het risico op complicaties verhogen (Spaanse link). Dit zijn de volgende:
- Acetylsalicylzuur (aspirine).
- Warfarine.
- Niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID’s).
- Cefoperazon en cefotetan.
- Valproïnezuur.
- Chloroquine en hydroxychloroquine.
- Nitroglycerine.
Veel medische aandoeningen vereisen echter de gelijktijdige toediening van deze geneesmiddelen. Bij een acuut myocardinfarct kunnen bijvoorbeeld aspirine en heparine nodig zijn als onderdeel van de behandeling. In deze gevallen zal de arts de risico’s en voordelen beoordelen.
Kan het worden toegediend tijdens zwangerschap en borstvoeding?
Zwangerschap is op zichzelf een situatie die bloedstolling bevordert. Het komt echter zeer zelden voor dat deze patiënten behandelingen zoals heparine nodig hebben. In het geval dat zij drager zijn van mechanische hartkleppen of een voorgeschiedenis hebben van stollingsstoornissen, zal de arts de indicatie van antistollingsmiddelen beoordelen.
Zowel UFH als LMWH worden goed verdragen. Het is mogelijk dat de arts enige tijd voor de geplande bevalling de heparinebehandeling stopt als er anesthesie moet worden toegediend.
Heparine met zorg gebruiken
Heparine is een veel gebruikt medicijn en ondanks dat het weinig bijwerkingen heeft, moet het met zorg worden toegediend. Veel ziekten kunnen een bepaalde patiënt vatbaarder maken voor het ontwikkelen van complicaties, dus medische controle is altijd verplicht.
- Anguita-Velasco J. Indicaciones y utilización de las heparinas de bajo peso molecular. CH Continuada 2006;5(1):38-41.
- Cruz-González I, et al. Trombocitopenia inducida por heparina. Rev Esp Cardiol 2007;60(10):1071-82.
- Kamírez K. Trombosis venosa profunda. Revista Médica de Costa Rica y Centroamérica 2014;LXXI(612):715-718.
- Martínez-Murillo C, et al. Farmacología de los antitrombóticos. Gac Méd Méx 2007;143(1):25-28.
- Moya R, et al. Anticoagulantes clásicos. FAP 2012;10(2):50-54.
- Smythe M, et al. Guidance for the practical management of the heparin anticoagulants in the treatment of venous thromboembolism. J Thromb Thrombolysis 2016;41:165–186.
- Solórzano, Ariana Vargas. “Tromboembolismo pulmonar (TEP).” Revista Médica de Costa Rica y Centroamerica 72.614 (2015): 31-36.
