Qu'est-ce que la mydriase ?

La mydriase est une affection clinique caractérisée par une augmentation du diamètre de la pupille. Elle peut avoir de nombreuses causes.

Rédigé et vérifié par el biólogo Samuel Antonio Sánchez Amador.

Dernière mise à jour : 17 mai, 2023

La physiologie oculaire est passionnante au niveau biologique, mais elle peut également fournir de nombreuses informations aux professionnels de la santé sur l’état neurologique d’un patient. La mydriase (dilatation des pupilles), le myosis (constriction pupillaire) et l’anisocorie (différences de taille des pupilles) sont parmi les conditions les plus faciles à détecter si nous regardons l’œil humain.

Bien que cela puisse sembler alarmant, le changement de la taille de la pupille est normal dans certaines situations, bien que dans d’autres il découle d’un problème pathologique.

Physiologie oculaire et dilatation pupillaire

Avant d’explorer ce qu’est la mydriase, il est nécessaire d’avoir quelques connaissances sur la physiologie oculaire. Tout d’abord, il convient de noter que la contraction ou la dilatation du diamètre de la pupille est connue sous le nom de réflexe photomoteur. Ceci est contrôlé par le système nerveux autonome et module l’entrée de la lumière dans l’œil.

Comme indiqué par le site de Statpearls, la dilatation pupillaire commence dans l’hypothalamus et se termine par la contraction du muscle dilatateur de l’iris. Le processus est guidé par un parcours de 3 types de neurones et peut se résumer dans les lignes suivantes :

1. Le neurone de premier ordre naît dans l’hypothalamus (une petite partie du cerveau près de l’hypophyse) et descend pour se synapser avec le centre ciliospinal de Budge de la moelle épinière, qui est situé entre le C8 (cervical 8) et le T2 (intercostobrachial 2).
2. Puis, le deuxième neurone (préganglionnaire sympathique) quitte la moelle épinière à partir des racines ventrales et remonte par le thorax vers le ganglion cervical supérieur.
3. Le troisième neurone (postganglionnaire) quitte cette dernière structure et se déplace le long du plexus carotidien péri artériel à travers le sinus caverneux. Enfin, les axones de ces corps neuronaux pénètrent dans l’orbite au-dessus des nerfs ciliaires courts et longs et communiquent avec le muscle dilatateur pupillaire.

Le muscle lisse de la pupille est composé d’une concentration radiale de cellules myoépithéliales. Lorsque ces cellules sont stimulées par le système nerveux sympathique, elles se contractent et augmentent le diamètre de la pupille oculaire, permettant ainsi à plus de lumière d’entrer. Sa fonction est à l’opposé de celle du muscle pupillaire du sphincter.

Le rôle naturel de la dilatation pupillaire

Le réflexe photomoteur module la quantité de lumière qui pénètre dans l’œil en réponse à l’intensité lumineuse externe. Cela influence directement la proportion de lumière qui tombe sur les cellules ganglionnaires de la rétine. Une plus grande intensité lumineuse provoque une réduction du diamètre pupillaire (myosis), tandis que l’obscurité favorise sa dilatation (mydriase).

En plus de l’adaptation de la vision à l’obscurité, le réflexe photomoteur est très important dans la réponse physiologique de combat ou de fuite . Lorsque l’être humain est en danger, la noradrénaline, qui agit sur les récepteurs α-1, est libérée dans son organisme. Il en résulte une contraction musculaire, qui affecte également les muscles de la pupille.

Ainsi, la pupille est « agrandie » lorsqu’il y a de l’obscurité, mais aussi lorsque nous sommes en danger. Le but de ce procédé est d’augmenter la lumière incidente sur les structures oculaires, soit pour s’adapter à un nouvel environnement, soit pour mieux observer l’environnement dans une situation critique.

Qu’est-ce que la mydriase?

Le dictionnaire Oxford définit la mydriase comme « une dilatation anormale de la pupille avec immobilité de l’iris ». Bien qu’il soit normal que cette structure se dilate ou se contracte en fonction de la quantité de lumière, une pupille mydriatique reste dilatée quelles que soient les conditions extérieures. L’excitation des cellules myoépithéliales du muscle dilatateur pupillaire est la cause directe de la mydriase.

La mydriase peut être unilatérale ou bilatérale. Dans le cas où elle n’affecte qu’un seul des 2 élèves, l’image acquiert le nom d’anisocorie. C’est une image particulière, car elle se caractérise par un degré différent de dilatation dans chacune des structures des yeux.

Dans tous les cas, il faut savoir que toutes les sources consultées ne conçoivent pas la mydriase comme un tableau clinique pathologique. Nous allons le traiter comme tel, mais il est également admis de l’appeler le mécanisme normal de dilatation pupillaire qui se produit en l’absence de lumière (comme nous l’avons déjà décrit).

Causes de la mydriase

Si nous concevons cette condition comme un tableau pathologique, la réponse naturelle à la quantité de lumière présente dans l’environnement ne sera jamais une cause de mydriase. Ensuite, nous explorons en détail ses agents étiologiques.

1. Traumatisme

Également connue sous le nom de mydriase post-traumatique, dans ce cas, il y a une augmentation du diamètre pupillaire après une blessure à la tête ou à l’orbite. Comme l’indiquent les études , la force générée lors d’une contusion peut blesser l’iris (le muscle dilatateur et le sphincter). Ce qui entraîne entre autres un désalignement de la pupille.

Les patients atteints de cette maladie présentent souvent des douleurs oculaires, une épiphora (larmoiement continu), une photophobie, une vision floue et une fatigue oculaire. A noter que ce type de mydriase est presque toujours aussi une anisocorie, puisqu’une seule des deux pupilles augmente son diamètre (celle correspondant à la zone lésée).

2. Consommation de drogues

Tout composé qui induit la dilatation de la pupille est connu comme un agent mydriatique. Certaines drogues (comme la cocaïne, la MDMA, l’ecstasy et le LSD) sont considérées comme telles, car il est facile de détecter qui les a consommées simplement en regardant leurs élèves.

Ces produits chimiques affectent les récepteurs sérotoninergiques du cerveau, ce qui peut entraîner une contraction des muscles pupillaires. Cette mydriase anormale est bilatérale, affectant les deux yeux de manière égale.

3. Neuropathie et lésions cérébrales

Les dommages au nerf oculomoteur (le troisième nerf crânien, qui entre dans l’orbite et a une fonction motrice et parasympathique) entraîne souvent une mydriase. Le sphincter qui contracte la pupille étant innervé par le système nerveux parasympathique, sa défaillance provoque l’établissement constant d’une distension pupillaire (sympathique).

De nombreux troubles du système nerveux peuvent conduire à ce type de mydriase. Parmi eux, soulignons les suivants :

• Épilepsie : selon des sources professionnelles, la mydriase est l’un des symptômes autonomes de l’épilepsie, avec les bradycardies, les arythmies, les palpitations, la piloérection, les vomissements, l’incontinence urinaire et bien d’autres situations.
• Accident vasculaire cérébral : un AVC (ischémique ou hémorragique) peut endommager les nerfs et les structures cérébrales responsables du maintien du diamètre pupillaire.
• Hernie cérébrale : Une hernie cérébrale se produit lorsqu’une structure à l’intérieur du crâne produit une pression qui déplace les tissus cérébraux. Une hernie uncinée ou temporale se manifeste par une pupille mydriatique (anisocorie) dans la zone lésée.

4. Utilisation de certains médicaments

Les agents mydriatiques ne sont pas seulement des drogues illégales. Certains médicaments prescrits par le médecin peuvent provoquer une mydriase transitoire comme effet secondaire, bien que dans la plupart des cas, ce ne soit pas le plus courant. Parmi eux, soulignons les suivants :

1. Anticholinergiques : diphenhydramine, atropine, hyoscyamine et scopolamine, entre autres. La mydriase est l’un des symptômes les plus courants lors de la prise de ces médicaments, en plus de la bouche sèche, de la constipation intestinale, de la vision floue et de l’aggravation du glaucome. Ces agents bloquent secondairement la transmission de certains signaux nerveux aux yeux.
2. Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine : ces antidépresseurs peuvent provoquer une mydriase, ainsi que de la diarrhée, de l’insomnie, de la somnolence et de nombreuses autres affections.
3. Agonistes adrénergiques : curieusement, ces médicaments sont utilisés si une mydriase très marquée est nécessaire lors d’une intervention chirurgicale au niveau oculaire.

Le fait que ces médicaments puissent provoquer une mydriase n’indique pas qu’ils ne doivent pas être utilisés. Comme toujours, le médecin sera chargé de peser le pour et le contre des effets secondaires d’un médicament avant de le prescrire au patient.

Symptômes de la mydriase

Comme indique le site professionnel de Vision Center , les symptômes de la mydriase peuvent varier considérablement d’un patient à l’autre. Comme vous pouvez l’imaginer, une image de lésion cérébrale et une augmentation du diamètre de la pupille due à la consommation d’une drogue ont peu à voir l’une avec l’autre.

Cependant, le patient typique présentera les signes cliniques suivants :

• Vision floue unilatérale ou bilatérale, selon que la mydriase se produit dans les deux yeux ou s’il s’agit d’une image d’anisocorie.
• Mal de tête.
• Douleur dans la zone touchée (autour du périmètre oculaire ou à l’intérieur de l’œil).
• Extrême sensibilité à la présence de lumière (photophobie).
• Des yeux rouges.
• Vision double (diplopie).
• Obscurcissement transitoire de la zone de visualisation.

Si la mydriase a été causée par une affection neurologique, des complications sont à prévoir. Par exemple, une pupille dilatée dans un œil est souvent le signe d’un accident vasculaire cérébral et s’accompagne d’un engourdissement latéral, d’une faiblesse soudaine, d’une confusion et d’une perte de conscience.

A quel moment aller chez le médecin ?

La mydriase transitoire est normale, car le stress ou les changements de stimuli lumineux favorisent la croissance des deux pupilles au-delà de la normale. Cependant, une mydriase unilatérale (anisocorie) est toujours un signe que quelque chose ne va pas et nécessite des soins médicaux urgents. Cela est particulièrement vrai s’il existe d’autres symptômes neurologiques associés.

Vous devez également vous inquiéter si vos pupilles restent grandes ouvertes même lorsque vous êtes dans un environnement très lumineux. Dans ce cas, il est possible qu’un médicament que vous prenez provoque une dilatation pupillaire et que vous ayez besoin d’un réajustement de la dose.

Diagnostic et traitement

Lorsque le patient arrive chez le médecin, un examen oculaire approfondi sera effectué et un test d’acuité visuelle sera effectué. Il est également possible que des tests de mobilité oculaire (pour évaluer la musculature) et des tests sanguins soient requis. Car la présence de médicaments ou d’agents toxiques dans l’organisme doit être exclue avant de choisir le traitement.

L’approche de la mydriase dépend beaucoup de la cause sous-jacente. Par exemple, en cas d’accident vasculaire cérébral, une intervention chirurgicale, une admission en urgence, des traitements vasculaires intracrâniens et un réanimation en fer seront nécessaires.

Si la mydriase ne représente pas une urgence clinique et est causée par un agent mydriatique, l’utilisation de lunettes de soleil spéciales pour les personnes photosensibles est généralement prescrite. Cela aidera le patient à gérer la photophobie et la douleur oculaire jusqu’à ce que la maladie disparaisse (soit en arrêtant un médicament, soit en passant à un autre qui ne provoque pas le signe oculaire).

Mydriase : nature versus pathologie

La mydriase est un tableau clinique très curieux. La dilatation pupillaire est normale lorsqu’elle répond à une augmentation de la luminosité ambiante ou à une situation de stress. Mais elle devient pathologique si elle reste sans justification physiologique.

Quoi qu’il en soit, tout symptôme unilatéral ou prolongé de mydriase nécessite des soins médicaux. Il peut s’agir d’une réaction indésirable à un médicament, mais en matière neurologique, il vaut toujours mieux prévenir que guérir.