Tratamiento del EPOC (Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica)

Conoce lo último sobre el tratamiento del EPOC, cuyo objetivo es mejorar la calidad de vida y disminuir el ingreso a hospitalización

Escrito y verificado por la médico Sandra Golfetto Miskiewicz.

Última actualización: 29 julio, 2021

Mucho se ha avanzado en el estudio sobre la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Actualmente la gama de tratamiento del EPOC se ha ampliado: desde el tratamiento médico que incluye varios tipos de broncodilatadores y los procedimientos quirúrgicos, hasta ejercicios respiratorios y el uso de acupuntura. Pero más allá de eso, el cambio en el estilo de vida es uno de los principales factores que permiten mejorar la calidad de vida de una persona con EPOC.

¿Por qué los pacientes con EPOC requieren tratamiento?

El objetivo del tratamiento en el paciente con EPOC es disminuir la gravedad y frecuencia de las crisis que puedan comprometer la vida del paciente. Estas exacerbaciones o crisis se expresan como severa dificultad para respirar, sensación de opresión en el pecho, debilidad y mareo.

Además, se busca mejorar la calidad de vida y supervivencia, con beneficios a corto (control de la enfermedad, control de las crisis) y largo plazo (control de riesgo, disminuir el progreso la enfermedad).

Cambios en el estilo de vida

Suspensión del hábito tabáquico

Uno de los cambios en el estilo de vida más desafiantes pero clave para mitigar el progreso del EPOC es el cese del hábito de fumar.

Existen 2 métodos para facilitar este proceso:

• Cambios de conducta: en el tabaquismo existe una dependencia física y una psíquica. Para ayudar al paciente con EPOC en esta transición, se le debe explicar desde el comienzo las posibles consecuencias del uso del cigarrillo o tabaco.

También lo podemos auxiliar, evitando su exposición al humo del cigarrillo en el medio ambiente que lo rodea incluyendo familiares y conocidos, así como reconociendo sus logros a lo largo del camino. La persistencia por parte del paciente y aquellos que lo rodean trae grandes beneficios a ambos.

• Tratamiento farmacológico: el uso de vareniclina, bupropion de liberación continua, nortriptilina, gomas de mascar de nicotina, inhaladores nasales de nicotina o los conocidos parches de nicotina, son efectivos como coadyuvantes en el cese del cigarrillo siempre que no existan contraindicaciones médicas.

Muchos pacientes se benefician de la combinación de ambos métodos, utilizando coadyuvantes médicos/químicos mientras reciben ayuda psicológica.

Adecuados hábitos alimenticios y suplementos

Los estudios han demostrado que entre 25 y 40 % de los pacientes con EPOC tienen bajo peso, y 35 % tienen baja masa muscular, lo que influye marcadamente en el inadecuado funcionamiento muscular y disminuye la habilidad de hacer ejercicio.

En el caso de los pacientes con EPOC, se han planteado varios factores como causa de esa pérdida de masa muscular:

• Gasto de energía en reposo por el uso de más nutrientes para mantener una adecuada saturación de oxigeno (cantidad de oxígeno) en la sangre y, por tanto, en los músculos.
• Disminución de la cantidad de oxígeno que llega a los músculos que limita su desarrollo.
• Inflamación.

Se aconseja a los pacientes con EPOC:

• Comer idealmente 5-6 comidas en el día en vez de las 3 habituales.
• Ingerir porciones más pequeñas.
• Consumir alimentos ricos vitaminas de acción antioxidante (A, C y E) para mejorar inflamación crónica de tejidos, y selenio, especialmente si son fumadores.
• Usar grasas vegetales (preferiblemente ricas en omega 9 y 3) y pescado azul (salmón, trucha, bonito, bacalao, boquerones, etc).
• Evitar vegetales que le produzcan gases intestinales.
• Los líquidos y el sodio deben restringirse si el enfermo presenta cor pulmonale (insuficiencia cardiaca secundaria a patología pulmonar).

Cuando exista dificultad de cubrir los requerimientos nutricionales de la persona, pueden ser utilizados los suplementos orales. Es importante considerar que estos deben usarse en conjunto con la comida y no como reemplazo de esta.

Se debe buscar consejo y guía de nutricionistas para mantener una adecuada alimentación adaptada a cada individuo, con el objetivo de evitar la malnutrición y así disminuir el riesgo de exacerbaciones.

Rehabilitación pulmonar

Los programas de rehabilitación pulmonar incluyen entrenamiento de fuerza y resistencia pulmonar además de educación, plan nutricional y apoyo psicológico.

Estos programas realizados 2-3 veces por semana, están diseñados para mejor la actividad cardiovascular, incrementar los niveles de actividad física y mejorar la tolerancia de los síntomas asociados al EPOC, reduciendo también reingresos a los hospitales.

Vacunas

Las vacunas a los pacientes con EPOC deben ser administradas de acuerdo a los esquemas de los Centros de Control y la Prevención de Enfermedades (CDC):

• Anti-influenza: se debe colocar de forma anual. Se ha demostrado que reduce las exacerbaciones del EPOC.
• Anti-neumococo: existen 2 tipos de vacunas contra el neumococo. Cada una tiene su indicación.
• 23 valente polisacárido neumococo (PPSV-23 o Pneumovax): para todas las personas con EPOC o fumadores actuales.
• 13 valente conjugado neumococo (PCV-13 o Prevnar): en pacientes mayores o iguales a 65 años o de menor edad susceptibles, o aquellos pacientes que requieren uso de esteroides sistémicos frecuentes.

Tratamiento farmacológico del EPOC

Las personas con EPOC requieren medicamentos de acción prolongada (broncodilatadores de larga duración) de forma continua sin importar si presenta síntomas o no, esto es conocido como tratamiento de base. El tratamiento con broncodilatadores de acción prolongada permite mejorar la función pulmonar, la capacidad de ejercicio y la calidad de vida del paciente.

Sin embargo, para controlar los síntomas de exacerbación, se requiere de medicamentos de acción corta (broncodilatadores de corta duración) que permitan complementar el tratamiento de base y actuar de forma rápida para aliviar los síntomas y mejorar la tolerancia al esfuerzo.

Los pacientes con EPOC también son más susceptibles a infecciones pulmonares, y por lo tanto pueden requerir antibióticos en un momento dado según indicación médica.

A través de la Guía española de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (GesEPOC) del 2021, se ha buscado individualizar el tratamiento del EPOC mediante la clasificación de pacientes en bajo y alto riesgo.

Esta división se logra mediante la evaluación de 3 parámetros:

1. El grado de obstrucción medido por el FEV1(%) (volumen de aire espirado en el primer segundo) posbroncodilatador (medido por espirometría).
2. Nivel de disnea medido según la escala modificada de la Medical Research Council (mMRC).
3. La historia de agudizaciones durante el año previo.

Los pacientes de alto riesgo se subclasifican en tres fenotipos: no agudizador, agudizador eosinofílico y agudizador no eosinofílico.

Una vez que el médico clasifica al paciente, la indicación terapéutica puede ser de la siguiente manera:

Pacientes de bajo riesgo: tratamiento inhalado

Monoterapia con alguno de los siguientes medicamentos:

• Broncodilatadores de larga duración (BDLD):
  • Beta-2 adrenérgicos (LABA): salmeterol, formoterol, indacaterol, olodaterol y vilanterol.
  • Anticolinérgicos (LAMA): tiotropio, aclidinio, glicopirronio y umeclidinio.
• En caso de presentar síntomas escasos o intermitentes, usar broncodilatadores de corta duración (BDCD) a demanda:
  • Anticolinérgicos (SAMA): bromuro de ipratropio.
  • Beta-2 agonistas de acción corta (SABA): salbutamol o terbutalina.

Doble terapia broncodilatadora

Primero se debe confirmar cumplimiento adecuado de la monoterapia y técnica de aplicación. Si el paciente persiste sintomático o con limitación para el ejercicio que no mejora con monoterapia, se recurre a terapia broncoinhalatoria doble. Con esto se intenta reducir los requerimientos de medicación de rescate, mejorar los síntomas y la calidad de vida del paciente. Consiste en:

• Asociación de LABA y LAMA.
• Asociación de dos BDLD.

Pacientes de alto riesgo: tratamiento inhalado

Fenotipo no agudizador

Es aquel paciente que presentó máximo una agudización durante el año previo sin requerir atención hospitalaria.

• Doble broncodilatación: combinaciones existentes de BDLD (LABA/LAMA).

Fenotipo agudizador eosinofílico

Es aquel paciente con EPOC que presentó dos o más agudizaciones ambulatorias en el año previo separadas por 4 semanas después de haberse resuelto la exacerbación o 6 semanas desde el inicio de los síntomas o que requirió atención hospitalaria.

Además, se toma una muestra de sangre para conocer la concentración de eosinófilos en sangre (>300 eosinófilos/mm³ en fase estable).

• Primera opción: uso de corticosteroide inhalado (CI) asociado a un LABA.
• Segunda opción: triple terapia con CI + LABA + LAMA.

Fenotipo agudizador no eosinofílico

Paciente con características de fenotipo agudizador pero con < 300 eosinófilos/mm³ en sangre periférica.

• Asociación de LABA + LAMA.
• Si los eosinófilos > 100 células/ mm³, asociar CI.

De igual manera, si los síntomas persisten a pesar del tratamiento adecuado, el médico puede determinar en el examen físico si existen otras comorbilidades asociadas que pueden estar agravando el cuadro clínico y que requieran exámenes de laboratorio o radiológicos complementarios para su adecuado tratamiento.

Oxigenoterapia

Indicada solo en pacientes con enfermedad pulmonar avanzada con baja saturación de oxígeno en reposo (SatO2 <89% o PaO2 < 55 mm Hg).

Infecciones y tratamiento del EPOC

Debido a los cambios inflamatorios e inmunitarios que ocurren en el epitelio de los bronquios de los pacientes con EPOC, estos presentan mayor susceptibilidad a infecciones respiratorias tanto virales como bacterianas, y a la vez son más propensos a frecuentes exacerbaciones.

Posterior a la evaluación, el médico puede indicar antibioticoterapia si considera la posibilidad de una infección bacteriana asociada. Los antibióticos se deben tomar acorde a la dosis y tiempo indicado aun cuando haya mejoría de síntomas.

Los antibióticos no son útiles en el tratamiento de infecciones virales, por lo cual se sugiere evitar automedicación ya que incrementa el riesgo de resistencia de bacterias y puede limitar la cantidad de antibióticos disponibles para el tratamiento de la infecciones cuando realmente son requeridos.

COVID-19 y EPOC

Un apartado importante a tratar, es la asociación de COVID-19 en pacientes con EPOC. No existen suficientes estudios que demuestren un mayor riesgo de contraer COVID-19 en pacientes con EPOC.

Pero sí se ha reportado que en caso de infectarse con COVID-19, estos tienen mayor riesgo de complicaciones y mortalidad, debido a mayor dificultad de acceso al tratamiento, manejo personal, atención médica y disminución de la reserva pulmonar.

Con la reciente pandemia de COVID-19, el manejo y diagnóstico precoz de EPOC ha sido difícil, debido a la disminución en las consultas presenciales, en la realización de espirometrías y la menor posibilidad de cumplir con los programas de rehabilitación.

Sin embargo, es fundamental mantener en lo posible la evaluación rutinaria, la cual puede realizarse de forma remota con el uso de consultas online.

Los pacientes con síntomas de dificultad respiratoria, fiebre u otros síntomas sugestivos de COVID-19 deben ser evaluados para descartar posible infección.

¿Cómo prevenir infección por COVID-19 en pacientes con EPOC?

Tanto para los pacientes con EPOC como para sus cuidadores y familiares, es de vital importancia mantener las medidas generales de distanciamiento social, lavado frecuente y adecuado de manos y uso de máscara preferiblemente N95.

Se puede hacer excepción en aquellos pacientes con dificultad respiratoria severa en la cual el uso de máscaras quirúrgicas está indicada para no limitar la ventilación.

De igual manera, los pacientes deben recibir su vacunación anual de anti-influenza.

El uso de corticoesteroides inhalados y sistémicos en pacientes con EPOC y riesgo de COVID-19 ha sido un tema controversial, sin embargo, el Global Initiative for the Diagnosis, Management, and Prevention Of Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) explica que no existe suficiente evidencia que indique suspender su uso, y por lo tanto se sugiere continuar con la medicación indicada por el médico tratante.

Tratamiento quirúrgico del EPOC

La cirugía en pacientes con EPOC, es una alternativa en casos donde los síntomas son severos y frecuentes.

Existen 3 tipos de cirugías disponibles:

• Bulectomía: consiste en la resección o destrucción de las bulas (sacos de aire producto de la destrucción de cientos de alvéolos) de mayor tamaño en el pulmón que impiden en intercambio adecuado de gases en el pulmón.
• Cirugía de reducción de volumen pulmonar: el procedimiento radica en remover aproximadamente el 30 % del tejido pulmonar en pacientes con enfisema a predominio de los lóbulos superiores. El objetivo es ventilar el tejido pulmonar sano restante y permitir que el diafragma se movilice con mayor eficiencia.
• Trasplante de pulmón: al igual que las cirugías antes mencionadas, el trasplante de pulmón es un tratamiento del EPOC severo. Mejora la capacidad respiratoria y la calidad de vida. Sin embargo, se debe tomar en cuenta los riesgos de la cirugía y las posibilidades de rechazo de órgano a pesar del tratamiento inmunosupresor que se toma diariamente.

De igual forma, no todo paciente con EPOC es candidato para las cirugías mencionadas. Esto dependerá de las condiciones generales del paciente, el cese del hábito tabáquico y la evaluación del médico.

Es siempre importante recordar que es el médico quien debe indicar el tratamiento adecuado para cada paciente y sus comorbilidades, ya que todo medicamento puede presentar efectos adversos e interacción con otros fármacos, por lo cual es de vital importancia no automedicarse.

Con cada visita médica, el medico evalúa los posibles cambios y adapta tratamientos de acuerdo al nivel de riesgo, fenotipo y otras comorbilidades controlables.