Enuresis: síntomas, causas, tipos y tratamientos

La enuresis es una condición muy común en niños menores de 5 años de edad. Cuando esta falta de control de esfínteres permanece en el tiempo, se hace necesario un tratamiento cognitivo, conductual y farmacológico.

Escrito y verificado por el biólogo Samuel Antonio Sánchez Amador.

Última actualización: 20 mayo, 2021

La micción es esencial para la supervivencia de los seres humanos. De media, un individuo produce de 0,8 a 2 litros de orina al día, con la finalidad de mantener la homeostasis corporal mediante la eliminación de metabolitos farmacológicos, agua y sustancias tóxicas endógenas. Por desgracia, un fenómeno conocido como enuresis puede trastocar este acto.

Dicha liberación de orina en los bebés e infantes pequeños se concibe como un reflejo, mientras que en adultos es un acto voluntario. Un cuadro de enuresis se considera tal cuando una persona, a partir de los 5 años de edad, falla a la hora de desarrollar o mostrar la continencia urinaria típica de la especie. Si quieres saber más, sigue leyendo.

La importancia de la micción

La micción en muchos animales es esencial para la comunicación química, delimitación de territorio, establecimiento de jerarquías y atracción sexual, entre otras muchas cosas. Por suerte, los seres humanos hemos establecido una serie de códigos que nos obligan a reservar las necesidades fisiológicas a espacios y momentos concretos.

Como estipulan diversas fuentes que investigan la evolución, este método de «centralización» de los desechos podría deberse a una estrategia adaptativa. Otros animales (como antílopes, caballos y elefantes) también hacen sus necesidades en zonas específicas, con la finalidad de evitar la suciedad en su zona de forrajeo y disminuir las probabilidades de infección.

Por todas estas razones, el paso de una micción involuntaria a una voluntaria es un hito del desarrollo tanto evolutivo como social y psicológico en la especie humana. Tal y como indica el portal Johns Hopkins Medicine, cuando esta transición no tiene lugar de forma correcta, hay que sospechar de una patología física y/o emocional.

El proceso de micción en humanos

Según la web médica MSD Manuals, los riñones están filtrando sangre a nivel glomerular de forma constante. Este líquido fluye por una serie de ramificaciones en el riñón hasta llegar a los uréteres, unos cordones colectores que conectan a estos órganos en forma de judía con la vejiga. Por su parte, la vejiga puede retener hasta 2-3 litros de orina.

Los músculos del esfínter urinario evitan, de forma consciente, que la orina pase de la vejiga a la uretra y salga al exterior. A nivel del tracto urinario superior e inferior (vejiga y uretra) hay neuroreceptores propioceptivos de repleción vesical, neuroreceptores exteroceptivos, neuroreceptores interopresivos y diversos tipos de neuroefectores.

No vamos a centrarnos en las particularidades neuronales del proceso, pues nos basta con saber que, cuando la vejiga se encuentra distendida por llenado, se envían señales nerviosas que viajan a la médula espinal. Estos mensajes se transmiten al encéfalo del individuo, lo que activa la necesidad consciente de orinar.

Con esta voluntad en mente, el músculo estriado del esfínter urinario se relaja, lo que permite el paso de la orina de la vejiga a la uretra y, por ende, al exterior. En general, en el ser humano aparece el deseo de micción cuando se alcanza un llenado en la vejiga de 250 a 300 centímetros cúbicos.

¿Qué es la enuresis?

La enuresis se define como la persistencia de micciones incontroladas en el paciente más allá de la edad en la que se alcanza el control del sistema descrito con anterioridad. Estamos ante un trastorno tanto físico como psicológico y, como excepción a la regla, en esta ocasión debemos fijarnos en criterios diagnósticos que se alejan un poco del ámbito médico.

Criterios clasificatorios

El Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, editado y publicado por la Asociación Estadounidense de Psicología (APA), sienta cátedra en lo que al diagnóstico de patologías mentales se refiere. La quinta edición, publicada en el año 2013 (DMS-5) establece los criterios básicos para que una enuresis se considere tal. Estos son los siguientes:

1. Emisión de orina repetida en la cama y/o en la ropa, ya sea de forma voluntaria o involuntaria.
2. Este desajuste a la hora de miccionar se presenta, al menos, 2 veces a la semana por un periodo consecutivo de 3 meses. Para que sea significativo a nivel clínico, a parte del intervalo temporal también debe causar cierto deterioro social y/o psicológico en el paciente, ya sea en situaciones laborales o íntimas.
3. La edad cronológica de presentación es de al menos 5 años o una edad equivalente en ciertos cuadros patológicos.
4. El comportamiento no se puede atribuir a efectos fisiológicos de una sustancia farmacológica (como diuréticos) o a un desajuste en la salud del individuo (como una enfermedad infecciosa).

Algunas personas usan el término enuresis de forma intercambiable con el concepto de «mojar la cama», pero no todas las enuresis son nocturnas y el cuadro clínico no siempre se da en niños. Se estima que la prevalencia de la condición es del 20 % en infantes de 5 años, del 5 al 10 % en mayores de 7 años y el 2 % en adultos.

Tipos de enuresis y sus causas

Según el portal F1000 Research, la enuresis se utiliza de forma usual para nombrar la micción involuntaria durante la noche, pero este no es el único subtipo. Veamos las categorías más importantes de enuresis en las siguientes líneas.

1. Enuresis nocturna

Más del 20 % de los niños de 6 años experimentan un episodio de micción involuntaria nocturna por lo menos una vez a la semana. Por otro lado, la mayoría de los infantes dan el salto al uso voluntario del inodoro alrededor de los 36 meses de edad, es decir, con 3 años (hasta un 60 % de ellos). Más allá de los 4 años, se sospecha de incontinencia.

En la enuresis nocturna, la pérdida de orina se produce durante el sueño. Se proponen 3 mecanismos distintos para explicarla, tal y como indica la Canadian Medical Association Journal. Estos son las siguientes: producción excesiva de orina durante la noche, sobreactividad de la vejiga o fallos a la hora de despertarse a pesar de las señales de la vejiga.

Se cree que el desencadenante principal es la poliuria o producción excesiva de orina nocturna. Esto podría deberse a deficiencia de la hormona vasopresina o alteraciones en el reloj biológico y los ritmos circadianos. Además, cabe destacar que la disfunción nocturna de la vejiga se correlaciona con aquellos pacientes que tienen problemas durante el día.

Tipos de enuresis nocturna

Dentro de la enuresis nocturna, se pueden encontrar 2 subcategorías. Estas son las siguientes:

1. Enuresis nocturna primaria: en este caso, los trastornos psicológicos son casi siempre resultados de la enuresis y no la causa de ella. Desórdenes del sueño como el insomnio, retrasos del desarrollo, alteraciones en los niveles de la hormona antidiurética y otros eventos pueden propiciarla.
2. Enuresis nocturna secundaria: la enuresis ocurre en pacientes que han sido completamente continentes por 6-12 meses.

Además de trastornos emocionales, una enuresis nocturna secundaria puede desencadenarse por infecciones del aparato urinario (como la cistitis), lesiones musculares en la zona de la vejiga, epilepsia, apnea del sueño y malformaciones anatómicas, entre otros muchos cuadros.

2. Enuresis diurna

La enuresis diurna, como su propio nombre indica, sucede solo durante el día. Tal y como señala el portal StatPearls, esta entidad clínica se puede diferenciar en varios espectros:

1. Incontinencia por urgencia: la persona orina con frecuencia de forma involuntaria porque siente urgencia casi constante para orinar.
2. Incontinencia por estrés: el estrés mecánico intraabdominal puede provocar incontinencia urinaria durante el día.
3. Por posponer el acto: por ejemplo, si una persona trabaja de cara al público 16 horas al día, puede tener problemas de enuresis durante este periodo debido a la imposibilidad de micción.
4. Incontinencia durante la risa: aunque parezca irónico, algunas personas pueden experimentar enuresis por el acto de reírse. Cuando un ser humano se ríe a carcajadas, más de 400 músculos se accionan en esfuerzo, la mayoría de ellos en la zona abdominal. Esto puede provocar presión en la vejiga y su consiguiente vaciado involuntario.

La prevalencia de la enuresis diurna es muchísimo menor que la nocturna, pues solo se presenta en el 10 % de la población infantil entre los 4 y 6 años. Esta está ligada a eventos mucho más concretos, como situaciones sociales o estrés mecánico en las zonas implicadas.

3. Enuresis combinada

Se produce tanto en el día como en la noche. También puede ser primaria o secundaria, como en el resto de categorías. Si el control de esfínteres nunca se logró la enuresis es primaria, pero si viene precedida de un intervalo considerable de sequedad, es de tipo secundario.

Causas principales de los diferentes tipos de enuresis

Hasta ahora, hemos hecho un amplio recorrido por la tipología de esta entidad clínica, dando unas pinceladas de los posibles desencadenantes de cada variante. De todas formas, viene bien aunar los desencadenantes más comunes en una lista, de forma resumida. El documento Manejo y diagnóstico terapéutico de la enuresis infantil nos ayuda a ello:

1. Predisposición genética: según fuentes ya citadas, hasta el 90 % de los casos pueden tener un familiar que tiene la condición. Aquellos pacientes con antecedentes de enuresis en la familia, aunque no la presenten, suelen desarrollar el control de los esfínteres más tarde que el resto.
2. Poliuria nocturna: producción y emisión de mayor cantidad de orina de la esperada. Esto puede deberse a la ingesta de líquidos antes de irse a la cama o a los mecanismos descritos con anterioridad.
3. Patologías obstructivas de las vías aéreas superiores: casi el 50 % de los infantes con apnea obstructiva nocturna presentan enuresis en mayor o menor grado. Ambos eventos están correlacionados de forma evidente.
4. Trastornos psicológicos: los niños con trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) son hasta 6 veces más proclives a presentar esta condición. La enuresis es más común en infantes con problemas cognitivos y emocionales que en el resto.
5. Alteraciones urológicas: ya sean estas congénitas o adquiridas, malformaciones y lesiones en el sistema excretor pueden desencadenar una enuresis.

Nos dejamos muchísimas causas probables más, como factores ambientales y sociofamiliares, alteraciones en el mecanismo al despertar, problemas confrontacionales de conducta y muchos más. En resumen, estamos ante una patología multifactorial que requiere estudio en cada caso.

Síntomas

Como podrás imaginar, el síntoma más común de enuresis es que el paciente micciona de forma involuntaria, manchando las sábanas o ropa que están en contacto con él. De todas formas, existen otros signos clínicos un poco menos evidentes. Además de la micción nocturna común, algunos infantes pueden presentar dificultades para despertar y estreñimiento.

Más allá de la incontinencia, se puede observar un aumento de la frecuencia de micción (hacer pis más veces) y urgencia, o lo que es lo mismo, la necesidad imperiosa de vaciar la vejiga. Si la causa está relacionada con trastornos emocionales, el niño también puede presentar dificultades sociales o un menor desarrollo en el ámbito estudiantil.

Tratamiento

En casi ningún caso se comienza una terapia si el niño es menor de 7 años de edad. Como hemos dicho, una enuresis no se considera tal hasta que el infante cumple los 5 años, así que durante la infancia se concibe como algo normal. Una vez esta condición se ha instaurado y cronificado, se pueden realizar diversos abordajes.

1. No farmacológico

En primer lugar, es esencial reafirmar al niño. Es necesario hablar con él y hacerle sentir bien a pesar de su condición, asegurándole que la enuresis va a mejorar con el tiempo. En primera instancia, la técnica «bed and pad» es la que más se utiliza y reporta muy buenos resultados.

En este mecanismo de abordaje, el niño deberá llevar un artilugio mínimamente invasivo en el pañal a la hora de dormir. Este emitirá un sonido cuando se moje, así que el infante podrá establecer una correlación entre la micción y el despertar. Así, podrá cortar el flujo y acudir al baño a aliviarse.

Suele ser necesario reducir la ingesta de agua antes de dormir y entrenar a la vejiga con ayuda de un profesional. En este último escenario, el paciente aprenderá a retener fluidos de forma controlada y no dañina.

2. Tratamiento farmacológico

Existe una mayor tasa de recaída cuando se acude a fármacos en vez de terapias conductuales. Igualmente, a veces es necesario recurrir al mundo de los medicamentos, ya que puede existir una causa subyacente que está propiciando la enuresis. Entre los medicamentos contemplados, destacan los siguientes:

• Desmopresina: un medicamento sintético que tiene un efecto similar a la hormona antidiurética o vasopresina. Su objetivo es reducir la tasa de micción en el paciente. El 50 % de los tratados con desmopresina mejoran sus síntomas y el 25 % llegan a la sequedad completa.
• Imipramina: un fármaco antidepresivo tricíclico perteneciente al grupo químico farmacológico de las dibenzazepinas. Esta medicación aumenta la vasopresina circulante y reduce la contractilidad de la vejiga, lo que disminuye la probabilidad de miccionar de forma involuntaria. Solo se prescribe en niños mayores de 6 años.

Una patología multifactorial

Tras esta extensísima revisión de la enuresis, nos queda claro que estamos ante un cuadro clínico multifactorial y difícil de abordar desde un punto médico. La causa puede ser fisiológica, pero también emocional o combinada, y por ello a veces el diagnóstico y tratamiento pueden complicarse un poco. A menudo, se hace necesario un abordaje tanto médico como psicológico.

Por suerte, la mayoría de los infantes con enuresis experimentan mejoría tras la puesta en práctica de los abordajes citados con anterioridad. Con paciencia y comprensión, alcanzar un control de los esfínteres es posible.