Tratamento da DPOC (doença pulmonar obstrutiva crônica)

Conheça as novidades do tratamento da DPOC, que visam melhorar a qualidade de vida e reduzir a hospitalização dos pacientes.

Escrito e verificado por la médico Sandra Golfetto Miskiewicz.

Última atualização: 13 agosto, 2021

Foi feito muito progresso no estudo da doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). Atualmente o espectro de tratamento dela se expandiu: vai do tratamento médico, que inclui vários tipos de broncodilatadores e procedimentos cirúrgicos, aos exercícios respiratórios e uso da acupuntura. Além disso, a mudança no estilo de vida é um dos principais fatores que melhoram a qualidade de vida de uma pessoa com DPOC.

Por que pacientes com DPOC precisam de tratamento?

O objetivo do tratamento no paciente com DPOC é reduzir a gravidade e a frequência das crises que podem comprometer a vida do paciente. Essas exacerbações ou crises se apresentam como falta de ar severa, sensação de aperto no peito, fraqueza e tontura.

Além disso, a meta é melhorar a qualidade de vida e sobrevida dos pacientes, com benefícios de curto prazo (controle da doença, controle das crises) e de longo prazo (controle do risco, diminuição do progresso da doença).

Mudanças no estilo de vida

Suspensão do hábito do tabagismo

Uma das mudanças de estilo de vida mais desafiadoras e mais importantes para mitigar a progressão da DPOC é abandonar o hábito de fumar.

Existem 2 métodos para facilitar este processo:

• Mudanças de comportamento: no tabagismo existe uma dependência física e psicológica. Para ajudar o paciente com DPOC nessa transição, as possíveis consequências do cigarro ou do fumo devem ser explicadas desde o início.

Também podemos ajudá-lo evitando que ele seja exposto à fumaça do cigarro no ambiente que o cerca, junto de familiares e conhecidos, além de reconhecer cada conquista ao longo do caminho. A persistência por parte do paciente e de quem está ao redor traz grandes benefícios para ambos.

• Tratamento medicamentoso: o uso de vareniclina, bupropiona de liberação contínua, nortriptilina, gomas de mascar de nicotina, inaladores nasais de nicotina ou os famosos adesivos de nicotina são auxiliares eficazes na interrupção do tabagismo, desde que não hajam contraindicações médicas.

Muitos pacientes se beneficiam da combinação de ambos métodos, usando auxiliares médicos/químicos, enquanto recebem ajuda psicológica.

Hábitos alimentares adequados e suplementos

Estudos demonstraram que entre 25% e 40% dos pacientes com DPOC estão abaixo do peso e 35% têm baixa massa muscular, o que influencia bastante no funcionamento muscular inadequado e diminui a capacidade de exercício.

No caso de pacientes com DPOC, vários fatores foram apontados como causas para essa perda de massa muscular:

• Gasto energético em repouso devido ao uso de mais nutrientes para manter a saturação adequada de oxigênio (quantidade de oxigênio) no sangue e, portanto, nos músculos.
• Diminuição da quantidade de oxigênio que chega aos músculos, limitando o desenvolvimento dos mesmos.
• Inflamação.

Pacientes com DPOC são aconselhados a:

• Comer de preferência 5-6 refeições por dia em vez das 3 habituais.
• Ingerir porções menores.
• Consumir alimentos ricos em vitaminas antioxidantes (A, C e E) para melhorar a inflamação crônica dos tecidos, e selênio, especialmente se a pessoa for fumante.
• Usar gorduras vegetais (de preferência ricas em ômega 9 e 3) e peixes azuis (salmão, truta, bonito, bacalhau, anchovas etc.).
• Evitar vegetais que produzem gases intestinais.
• Os líquidos e o sódio devem ser restritos se o paciente tiver cor pulmonale (insuficiência cardíaca secundária a doença pulmonar).

Quando houver dificuldade em atender às necessidades nutricionais da pessoa, podem ser usados suplementos orais. É importante considerar que estes devem ser usados em conjunto com os alimentos e não como substitutos dos mesmos.

Deve-se buscar o aconselhamento e a orientação de nutricionistas para manter uma alimentação adequada e adaptada a cada indivíduo, com o objetivo de evitar a desnutrição e, assim, reduzir o risco de exacerbações.

Reabilitação pulmonar

Os programas de reabilitação pulmonar incluem treinamento de força e resistência pulmonar, bem como a educação, planejamento nutricional e suporte psicológico.

Esses programas, realizados de 2 a 3 vezes por semana, têm como objetivo melhorar a atividade cardiovascular, aumentar a prática de atividade física e melhorar a tolerância aos sintomas associados à DPOC, reduzindo também as reinternações em hospitais.

Vacinas

As vacinas para pacientes com DPOC devem ser administradas de acordo com os cronogramas do Centro de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) :

• Anti-influenza: deve ser tomada anualmente. Foi demonstrado que ela reduz as crises da DPOC.
• Anti-pneumocócica: existem 2 tipos de vacinas pneumocócicas. Cada uma tem uma indicação própria.
• Polissacarídeo pneumocócica 23-valente (VPP23 ou Pneumovax): para todas as pessoas com DPOC ou fumantes.
• Pneumococa conjugada 13-valente (PCV-13 ou Prevenar): para pacientes suscetíveis com idade igual ou superior a 65 anos ou que requerem uso frequente de esteróides sistêmicos.

Tratamento farmacológico da DPOC

Pessoas com DPOC precisam de medicamentos de ação prolongada (broncodilatadores de longa duração) de forma contínua, independentemente delas apresentarem  sintomas ou não; isso é conhecido como tratamento de base. O tratamento com broncodilatadores de longa duração melhora a função pulmonar, a capacidade de exercício e a qualidade de vida do paciente.

No entanto, para controlar os sintomas de exacerbação, medicamentos de curta ação (broncodilatadores de curta duração) são necessários para complementar o tratamento básico e agir rapidamente para aliviar os sintomas e melhorar a tolerância ao esforço.

Os pacientes com DPOC também são mais suscetíveis a infecções pulmonares e, portanto, podem precisar de antibióticos a qualquer momento, conforme indicação médica.

Por meio da Guía española de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (GesEPOC) de 2021, buscou-se individualizar o tratamento da DPOC, classificando os pacientes como de baixo ou alto risco.

Esta divisão é obtida a partir da avaliação de 3 parâmetros:

1. O grau de obstrução medido pelo VEF1 (%) (volume de ar expirado no primeiro segundo) pós broncodilatador (medido por espirometria).
2. Nível de dispneia medido de acordo com a escala modificada do Medical Research Council (mMRC).
3. O histórico de exacerbações durante o ano anterior.

Os pacientes de alto risco são subclassificados em três fenótipos: não exacerbador, exacerbador e enfisematoso.

Uma vez que o médico classifica o paciente, a indicação terapêutica pode ser a seguinte:

Pacientes de baixo risco: tratamento inalatório

Monoterapia com qualquer um dos seguintes medicamentos:

• Broncodilatadores de longa duração (BDLD):
  • Agentes beta2-agonistas (LABA): salmeterol, formoterol, indacaterol, olodaterol e vilanterol.
  • Anticolinérgicos (LAMA): tiotrópio, aclidínio, glicopirrônio e umeclidínio.
• Para o caso de sintomas escassos ou intermitentes, são usados broncodilatadores de curta ação (BCD) conforme necessário:
  • Anticolinérgicos (SAMA): brometo de ipratrópio.
  • Agonistas beta-2 de curta ação (SABA): salbutamol ou terbutalina.

Terapia broncodilatadora dupla

Primeiro, o cumprimento adequado da monoterapia e da técnica de aplicação deve ser confirmado. Se o paciente persistir sintomático ou com uma limitação para fazer esforço que não melhora com a monoterapia, utiliza-se a terapia broncodilatadora dupla. O objetivo é reduzir a necessidade de medicação de resgate, melhorar os sintomas e a qualidade de vida do paciente. Ela consiste em:

• Associação de LABA e LAMA.
• Associação de dois BDLD.

Pacientes de alto risco: tratamento inalatório

Fenótipo Misto

É aquele paciente que apresentou uma exacerbação máxima o ano anterior sem necessitar de atendimento hospitalar.

• Broncodilatação dupla: combinações existentes de BDLD (LABA/LAMA).

Fenótipo Exacerbador frequente

É aquele paciente com DPOC que apresentou duas ou mais exacerbações ambulatoriais no ano anterior separadas por 4 semanas após a exacerbação ter sido controlada ou 6 semanas desde o início dos sintomas, ou que necessitou de atendimento hospitalar.

Além disso, uma amostra de sangue é coletada para determinar a concentração de eosinófilos no sangue (> 300 eosinófilos/mm³ na fase estável).

• Primeira opção: uso de corticosteroide inalatório (CI) associado a um LABA.
• Segunda opção: terapia tripla com CI + LABA + LAMA.

Fenótipo Enfisema – Hiper insuflador

Paciente com características de fenótipo exacerbador, mas com <300 eosinófilos/mm³ no sangue periférico.

• Associação LABA + LAMA.
• Se eosinófilos> 100 células/mm ³, associar com CI.

Da mesma forma, se os sintomas persistirem apesar do tratamento adequado, o médico pode determinar no exame físico se existem outras comorbidades associadas que podem estar agravando o quadro clínico e que requerem exames laboratoriais ou radiológicos complementares para o tratamento adequado.

Terapia de oxigênio

Indicado apenas em pacientes com doença pulmonar avançada e baixa saturação de oxigênio em repouso (SatO2 <89% ou PaO2 <55 mm Hg).

Infecções e tratamento da DPOC

Devido às alterações inflamatórias e imunológicas que ocorrem no epitélio brônquico dos pacientes com DPOC, eles são mais suscetíveis a infecções respiratórias virais e bacterianas e, ao mesmo tempo, estão mais sujeitos a exacerbações frequentes.

Após a avaliação, o médico pode prescrever antibióticos se considerar a possibilidade de uma infecção bacteriana associada. Os antibióticos devem ser tomados de acordo com a dose e horário indicados, mesmo quando houver melhora dos sintomas.

Os antibióticos não são úteis no tratamento de infecções virais, por isso é recomendável evitar a automedicação, já que ela aumenta o risco de resistência bacteriana e pode limitar a quantidade de antibióticos disponíveis para tratar infecções, quando esses medicamentos realmente são necessários.

COVID-19 e DPOC

Uma seção importante a ser tratada é a associação da COVID-19 em pacientes com DPOC. Não existem estudos suficientes que mostram um risco aumentado de contrair COVID-19 nos pacientes com DPOC.

Porém, foi relatado que, se infectadas com COVID-19, essas pessoas apresentam um maior risco de complicações e mortalidade, devido à maior dificuldade de acesso a tratamento, cuidado pessoal, assistência médica e diminuição da reserva pulmonar.

Com a recente pandemia de COVID-19, o cuidado e o diagnóstico precoce da DPOC têm sido difíceis, devido à diminuição das consultas presenciais, menor realização de espirometrias e menor possibilidade de adesão aos programas de reabilitação.

No entanto, é imprescindível manter a avaliação de rotina no máximo possível, sendo possível realizá-las remotamente com através de consultas online.

Pacientes com sintomas de dificuldade respiratória, febre ou outros sintomas sugestivos de COVID-19 devem ser avaliados para descartar uma possível infecção.

Como prevenir a infecção por COVID-19 em pacientes com DPOC?

Para pacientes com DPOC, assim como para seus cuidadores e familiares, é de vital importância manter medidas gerais de distanciamento social, lavar as mãos de forma frequente e adequada e usar máscara, preferencialmente a N95.

Uma exceção pode ser feita para pacientes com dificuldade respiratória grave,  para os quais o uso de máscaras cirúrgicas é indicado para não limitar a ventilação.

Além disso, esses pacientes devem receber a vacinação anual contra influenza.

O uso de corticosteroides inalatórios e sistêmicos em pacientes com DPOC e risco de COVID-19 tem sido um tema controverso, no entanto, a Global Initiative for the Diagnosis, Management, and Prevention Of Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) explica que não existem evidências suficientes para indicar a suspensão do uso e, portanto, sugere-se a continuidade da medicação indicada pelo médico.

Tratamento cirúrgico da DPOC

A cirurgia em pacientes com DPOC é uma alternativa nos casos em que os sintomas são graves e frequentes.

Existem 3 tipos de cirurgias disponíveis:

• Bulectomia: consiste na resseção ou destruição das bolhas maiores (bolsas de ar resultantes da destruição de centenas de alvéolos) no pulmão que impedem a troca gasosa adequada no mesmo.
• Cirurgia de redução de volume pulmonar: o procedimento envolve a remoção de aproximadamente 30% do tecido pulmonar em pacientes com enfisema predominantemente nos lobos superiores. O objetivo é ventilar o tecido pulmonar saudável remanescente e permitir que o diafragma se mobilize com mais eficiência.
• Transplante de pulmão: assim como as cirurgias mencionadas anteriormente, o transplante de pulmão é um tratamento para a DPOC grave. Ela melhora a capacidade respiratória e a qualidade de vida. No entanto, os riscos da cirurgia e a possibilidade de rejeição do órgão devem ser levados em consideração, apesar do tratamento imunossupressor ser feito diariamente.

Além disso, nem todo paciente com DPOC é candidato às cirurgias mencionadas. Isso depende das condições gerais do indivíduo, da interrupção do hábito de fumar e da avaliação do médico.

É sempre importante lembrar que é o médico quem deve indicar o tratamento adequado para cada paciente e suas comorbidades, já que qualquer medicamento pode apresentar efeitos adversos e interação com outras substâncias, por isso é de vital importância não se automedicar.

A cada consulta médica, o médico avalia as possíveis alterações e adapta o tratamento de acordo com o nível de risco, fenótipo e outras comorbidades controláveis.