O que é midríase?

A midríase é uma condição clínica caracterizada pelo aumento do diâmetro da pupila. Pode ter várias causas e aqui mostramos todas.

Escrito e verificado por el biólogo Samuel Antonio Sánchez Amador.

Última atualização: 19 janeiro, 2023

A fisiologia do olho é muito interessante em um nível biológico, mas também pode fornecer muitas informações aos profissionais médicos sobre o estado neurológico de um paciente. A midríase (dilatação das pupilas), miose (constrição pupilar) e anisocoria (diferenças no tamanho das pupilas) são algumas das condições mais fáceis de detectar se olharmos para o olho humano.

Embora possa parecer alarmante, a mudança no tamanho da pupila é normal em certas situações, embora em outras seja decorrente de um problema patológico. A seguir, contaremos tudo o que você precisa saber sobre a midríase e suas possíveis causas.

Fisiologia ocular e dilatação da pupila

Antes de explorar o que é a midríase, é necessário ter alguns conhecimentos sobre a fisiologia ocular. Primeiramente, deve-se notar que a contração ou dilatação do diâmetro da pupila é conhecida como reflexo fotomotor. Isso é controlado pelo sistema nervoso autônomo e modula a entrada de luz no olho.

Conforme indicado pelo portal Statpearls, a dilatação pupilar começa no hipotálamo e termina com a contração do músculo dilatador da íris. O processo é guiado por uma jornada de 3 tipos de neurônios e pode ser resumido nas seguintes linhas:

1. O neurônio de primeira ordem surge no hipotálamo (uma pequena seção do cérebro perto da hipófise) e desce para fazer sinapse com o centro ciliospinal de Budge da medula espinhal, que está localizado entre C8 (cervical 8) e T2 (intercostobraquial 2).
2. O segundo neurônio (pré-ganglionar simpático) deixa a medula espinhal das raízes ventrais e sobe pelo tórax em direção ao gânglio cervical superior.
3. O terceiro neurônio (pós-ganglionar) deixa esta última estrutura e viaja ao longo do plexo carotídeo periarterial através do seio cavernoso. Finalmente, os axônios desses corpos neuronais entram na órbita sobre os nervos ciliares curtos e longos e se comunicam com o músculo dilatador da pupila.

O músculo liso da pupila é composto por uma concentração radial de células mioepiteliais. Quando essas células são estimuladas pelo sistema nervoso simpático, elas se contraem e aumentam o diâmetro da pupila do olho, permitindo a entrada de mais luz. Sua função é oposta à do músculo esfíncter da pupila.

O papel natural da dilatação pupilar

O reflexo fotomotor modula a quantidade de luz que entra no olho em resposta à intensidade da luz externa. Isso influencia diretamente a proporção da luz que incide sobre as células ganglionares da retina. A maior intensidade de luz causa redução do diâmetro pupilar (miose), enquanto o escuro favorece sua dilatação (midríase).

Além da adaptação da visão ao escuro, o reflexo fotomotor é muito importante na resposta fisiológica de luta ou fuga. Quando os humanos estão em perigo, a norepinefrina, que atua nos receptores α-1, é liberada em seu corpo. Isso resulta em contração muscular, que também afeta os músculos da pupila.

Assim, a pupila fica “dilatada” quando há escuridão, mas também quando estamos em perigo. O objetivo desse processo é aumentar a luz incidente nas estruturas oculares, seja para se adaptar a um novo ambiente ou para melhor observar o ambiente em uma situação crítica.

O que é midríase?

O dicionário Oxford define a midríase como “uma dilatação anormal da pupila com imobilidade da íris”. Embora seja normal que essa estrutura se expanda ou contraia dependendo da quantidade de luz, uma pupila midriática permanece dilatada independentemente das condições externas. A excitação das células mioepiteliais do músculo dilatador da pupila é a causa direta da midríase.

A midríase pode ser unilateral ou bilateral. Caso afete apenas uma das 2 pupilas, o quadro adquire o nome de anisocoria. Este é um quadro imagem especial, pois é caracterizada por um grau diferente de dilatação em cada uma das estruturas dos olhos.

Em todo caso, deve-se notar que nem todas as fontes consultadas concebem a midríase como quadro clínico patológico. Vamos tratá-lo como tal, mas também é aceito referir-se a ele como o mecanismo normal de dilatação pupilar que ocorre na ausência de luz (como já descrevemos).

Causas da midríase

Se concebermos essa condição como um quadro patológico, a resposta natural à quantidade de luz presente no ambiente nunca será a causa da midríase. A seguir, exploramos seus agentes etiológicos em detalhes.

1. Trauma

Também conhecida como midríase pós-traumática, neste caso ocorre aumento do diâmetro pupilar após lesão na cabeça ou órbita ocular. Como indicam estudos , a força gerada durante uma contusão pode lesar a íris (o músculo dilatador e o esfíncter), o que resulta em desalinhamento da pupila, entre outras coisas.

Pacientes com essa condição geralmente apresentam dor ocular, epífora (lacrimejamento contínuo), fotofobia, visão turva e fadiga ocular. Deve-se notar que esse tipo de midríase quase sempre é também uma anisocoria, pois apenas uma das duas pupilas aumenta seu diâmetro (a correspondente à área lesada).

2. Uso de drogas

Qualquer composto que induz a dilatação da pupila é conhecido como agente midriático. Algumas drogas (como cocaína, MDMA, ecstasy e LSD) são assim consideradas, pois é fácil detectar quem as usou apenas olhando para suas pupilas.

Esses produtos químicos afetam os receptores serotonérgicos no cérebro, o que pode levar à contração dos músculos pupilares. Esta midríase anormal é bilateral, afetando ambos os olhos igualmente.

3. Neuropatia e danos cerebrais

Danos ao nervo oculomotor (o terceiro nervo craniano, que entra na órbita e tem função motora e parassimpática) freqüentemente resultam em midríase. Como o esfíncter que contrai a pupila é inervado pelo sistema nervoso parassimpático, sua falha faz com que a distensão pupilar (simpática) seja estabelecida constantemente.

Existem muitos distúrbios do sistema nervoso que podem levar a esse tipo de midríase. Dentre eles, destacamos os seguintes:

• Epilepsia: segundo fontes profissionais, a midríase é um dos sintomas autonômicos da epilepsia, juntamente com bradicardias, arritmias, palpitações, piloereção, êmese, incontinência urinária e muitas outras situações.
• AVC: AVC (isquêmico ou hemorrágico) pode danificar os nervos e estruturas cerebrais responsáveis pela manutenção do diâmetro pupilar.
• Herniação cerebral: uma hérnia cerebral ocorre quando uma estrutura dentro do crânio produz uma pressão que desloca os tecidos cerebrais. A hérnia uncinada ou temporal se manifesta com uma pupila midriática (anisocoria) na área lesada.

4. Uso de certos medicamentos

Os agentes midriáticos não são apenas drogas ilegais. Alguns medicamentos prescritos pelo médico podem causar midríase transitória como efeito colateral, embora na maioria dos casos não seja o mais comum. Dentre eles, destacamos os seguintes:

1. Anticolinérgicos: difenidramina, atropina, hiosciamina e escopolamina, entre outros. A midríase é um dos sintomas mais comuns ao tomar esses medicamentos, além de boca seca, constipação intestinal, visão turva e agravamento do glaucoma. Esses agentes bloqueiam secundariamente a transmissão de certos sinais nervosos aos olhos.
2. Inibidores seletivos da recaptação da serotonina: esses antidepressivos podem causar midríase, bem como diarréia, insônia, sonolência e muitas outras condições.
3. Agonistas adrenérgicos: curiosamente, esses medicamentos são usados se uma midríase muito acentuada é necessária em um procedimento cirúrgico em nível ocular.

O fato de que esses medicamentos podem causar midríase não indica que não devam ser usados. Como sempre, o médico ficará encarregado de pesar os prós e os contras dos efeitos colaterais de um medicamento antes de prescrevê-lo ao paciente.

Sintomas de midríase

Como indica o portal profissional do Vision Center , os sintomas da midríase podem variar muito entre os pacientes. Como você pode imaginar, uma imagem de lesão cerebral e um aumento no diâmetro da pupila devido ao consumo de uma droga têm pouco a ver um com o outro.

No entanto, o paciente típico experimentará os seguintes sinais clínicos:

• Visão unilateral ou bilateral turva, dependendo se a midríase ocorre em ambos os olhos ou se é uma imagem de anisocoria.
• Dor de cabeça.
• Dor na área afetada (ao redor do perímetro ocular ou dentro do olho).
• Sensibilidade extrema à presença de luz (fotofobia).
• Olhos vermelhos.
• Visão dupla (diplopia).
• Escurecimento transitório da área de visualização.

Se a midríase foi causada por uma condição neurológica, complicações são esperadas. Por exemplo, uma pupila dilatada em um dos olhos costuma ser um sinal de derrame e é acompanhada por dormência lateral, fraqueza súbita, confusão e perda de consciência.

Quando ir ao médico?

A midríase transitória é normal, pois o estresse ou mudanças nos estímulos luminosos favorecem o tamanho de ambas as pupilas crescerem além do normal. No entanto, uma midríase unilateral (anisocoria) é sempre um sinal de que algo está errado e requer atenção médica urgente. Isso é especialmente verdadeiro se houver outros sintomas neurológicos associados.

Você também deve se preocupar se suas pupilas permanecerem abertas mesmo quando você estiver em um ambiente muito claro. Nesse caso, é possível que um medicamento que você está tomando esteja causando dilatação pupilar e você precise de um reajuste da dose.

Diagnóstico e Tratamento

Quando o paciente chega ao médico, é realizado um exame oftalmológico profundo e um teste de acuidade visual. Também é possível que sejam necessários testes de mobilidade ocular (para avaliação da musculatura) e exames de sangue, pois a presença de drogas ou agentes tóxicos no organismo deve ser afastada antes da escolha do tratamento.

A abordagem da midríase depende muito da causa subjacente. Por exemplo, no caso de um acidente vascular cerebral, cirurgia, admissão de emergência, tratamentos vasculares intracranianos e suporte vital de ferro serão necessários.

Se a midríase não representar uma emergência clínica e for causada por um agente midriático, geralmente é prescrito o uso de óculos de sol especiais para pessoas fotossensíveis. Isso ajudará o paciente a controlar a fotofobia e a dor ocular até que a condição desapareça (interrompendo um medicamento ou trocando por outro que não cause o sinal ocular).

Midríase: natureza vs. patologia

A midríase é um quadro clínico muito curioso. A dilatação da pupila é normal quando responde a um aumento da luz do ambiente ou a uma situação de estresse, mas torna-se patológica se permanecer sem justificativa fisiológica.

Seja como for, quaisquer sintomas unilaterais ou extensos de midríase requerem atenção médica. Pode ser uma reação adversa a um medicamento, mas em questões neurológicas é sempre melhor prevenir do que remediar.