Heparina: indicaciones y efectos secundarios
La heparina es un anticoagulante utilizado desde hace décadas, siendo todavía uno de los más indicados por los médicos en situaciones de emergencias. Existen dos grandes clasificaciones, dependiendo del tamaño molecular, y cada una tiene prescripciones distintas.
Se considera un medicamento seguro, a pesar de que existen varias reacciones adversas que pueden aparecer en pacientes con algunas condiciones preexistentes. Se administra vía subcutánea o endovenosa y es bien tolerado durante el embarazo.
¿Qué es la heparina?
Se trata de uno de los principales fármacos anticoagulantes de administración parenteral en el mercado actual. De hecho, está incluida en la lista de los medicamentos esenciales de la Organización Mundial de la Salud (OMS), debido a su amplia variedad de indicaciones y facilidad de administración.
En el organismo humano la heparina puede encontrarse en los mastocitos, los pulmones y las células del hígado. Este último órgano también está involucrado de forma indirecta con otros procesos para mantener la hemostasia. Algunos factores de la coagulación, que son unas proteínas que forman parte activa de este proceso, se sintetizan en el hígado.
Se trata de uno de los fármacos más antiguos que todavía tienen uso clínico. Descubierta en 1918 por un estudiante de medicina de la Escuela Johns Hopkins, en ese entonces bajo indicaciones de su tutor, con quien se encontraba analizando las propiedades de ciertos compuestos derivados del hígado de los perros.
Con el pasar de los años se evidenció el gran potencial que este fármaco podría tener para tratar algunas de las enfermedades médicas con mayor morbimortalidad de la época.
Mecanismo de acción
La hemostasia es un término que engloba al conjunto de procesos que ocurren dentro de los vasos sanguíneos para detener una hemorragia. Está influida por factores que promueven la coagulación de la sangre y otros que la inhiben.
En ciertas condiciones patológicas los factores procoagulantes pueden predominar y provocar cuadros clínicos, como la trombosis venosa profunda o el tromboembolismo pulmonar. Como te comentaremos más adelante, son condiciones con elevada morbimortalidad debido a la obstrucción del flujo sanguíneo.
Para ello se utilizan los anticoagulantes, ya que revierten de forma parcial o total dicho proceso. En el caso de la heparina, actúa primero sobre una sustancia denominada antitrombina III (ATIII). Al unirse a ella se activa. Cuando esto sucede se bloquean o inhiben unas moléculas denominadas factores de la coagulación.
Luego de esas reacciones disminuye la creación de nuevos coágulos y se frena el avance de una enfermedad que podría ser mortal. El rango de actividad sobre los distintos factores de la coagulación depende mucho del tipo de heparina que estemos considerando.
Tipos de heparina
Existen dos grandes grupos de heparina: la no fraccionada (HNF) y la de bajo peso molecular (HBPM). Ambas se administran vía parenteral, pero tienen marcadas diferencias que las hacen más indicadas para cierto tipo de condiciones.
En términos generales, las HBPM se obtienen a partir del procesamiento de la HNF. Esto se logra gracias a la adición de sustancias químicas o enzimas que despolimerizan la gran molécula de HNF. Esta última, por cierto, tiene una densidad de carga muy elevada.
Heparina no fraccionada (HNF)
Hace unas décadas era la más utilizada, pero con el tiempo fue desplazándose por los nuevos medicamentos. Tiene un rango de actividad mucho más amplio que la HBPM, ya que es capaz de inhibir a más moléculas procoagulantes. Algunas de estas son los factores XIa, IXa y VIIa.
Tiene la ventaja de poder administrarse tanto por vía subcutánea como endovenosa. La primera de ellas se logra mediante una inyección, por lo general a nivel abdominal, en la que la jeringa o inyectadora debe estar inclinada unos 45 grados.
Si se administra por esta vía la cantidad del fármaco que llega a la circulación sanguínea es entre un 30 a 90%, siendo mucho menor a las más modernas HPBM. Esto quiere decir que se necesitan mayores dosis para lograr alcanzar la concentración deseada en la sangre.
Tiene una semivida de eliminación de entre 30 minutos y 1,5 horas. Esto puede ser positivo o negativo. Como tiene escaso tiempo de actividad pueden llegar a requerirse más dosis para mantener un efecto constante.
Además, se elimina a través de los riñones y del hígado. Los pacientes que reciben este tratamiento requieren monitorización continua que se logra mediante la realización de un examen denominado aPTT o tiempo parcial de tromboplastina activado.
Heparina de bajo peso molecular (HBPM)
En España existen varios fármacos dentro de este grupo, incluyendo a la enoxaparina, dalteparina, bemiparina, nadroparina y tinzaparina. A pesar de que tienen actividad similar, no son equivalentes, por lo que la dosificación e indicaciones dependen del medicamento puntual.
Su uso conlleva importantes beneficios respecto a la HNF. A pesar de que tiene actividad específica con un solo elemento procoagulante (el factor Xa), la biodisponibilidad es superior al 90%, por lo que la mayor parte de la dosis administrada llega a la circulación.
Tiene un tiempo de vida media de unas 4 horas, sumado al hecho de que no requiere monitorización continua de los niveles de aPTT. Esto se considera una gran ventaja, debido a que disminuye la necesidad de consultas médicas y el riesgo de efectos adversos.
Indicaciones de la heparina
Cualquiera de las formas de heparina se utiliza para la prevención y tratamiento de enfermedades tromboembólicas venosas. Esto incluye al tromboembolismo pulmonar (TEP) y la trombosis venosa profunda (TVP).
En el TEP uno o varios coágulos obstruyen el flujo sanguíneo de los pulmones, lo que dificulta la perfusión y posterior ventilación. Como consecuencia, disminuye la saturación de oxígeno en la sangre y los órganos empiezan a fallar. Desde un punto de vista clínico se caracteriza por aumento brusco de la frecuencia respiratoria y cardíaca, dificultad para respirar y hemoptisis (tos con sangre).
A su vez, existen muchos factores de riesgo que promueven la aparición de estas condiciones. Las cirugías ortopédicas o de tórax, el sedentarismo, la inmovilización prolongada en pacientes con discapacidades, la quimioterapia para el cáncer, el síndrome nefrótico, la obesidad, el tabaquismo, el embarazo y las trombofilias congénitas son algunas de ellas.
Contraindicaciones
Como es un medicamento que inhibe a ciertos factores de la coagulación, debe evitarse en aquellas situaciones en las que exista tendencia al sangrado. Esto es más importante en aquellas que comprometen de forma inmediata la vida. Serían contraindicaciones las siguientes:
- Úlcera gástrica y enfermedad inflamatoria intestinal con sangrado digestivo asociado.
- Menstruación abundante activa.
- Aneurisma disecante de la aorta.
- Hemofilia.
- Trombocitopenia severa: disminución en el recuento de plaquetas.
- Coagulopatías congénitas.
A pesar de que la heparina se encuentra en el organismo humano, aquella que se comercializa como medicamento proviene de tejidos porcinos o bovinos. Por ello los pacientes que tengan alergia conocida a proteínas de estos animales podrían desarrollar reacciones.
Efectos adversos de la heparina
Los principales efectos secundarios derivados de su uso incluyen el sangrado y la trombocitopenia inducida por heparina. El primero, como mencionamos en el apartado anterior, es más frecuente en aquellos pacientes con ciertas condiciones médicas preexistentes.
La segunda patología puede producirse a través de varios mecanismos y tiene gravedad variable. Pueden existir casos leves en los que disminuya el recuento de plaquetas, los que tienden a ser reversibles de forma espontánea y no involucran mecanismos autoinmunes.
Sin embargo, según publicaciones de la Revista Española de Cardiología también existen formas graves de trombocitopenia que incluyen la participación de autoanticuerpos tipo IgG. Esto quiere decir que las plaquetas tienden a destruirse dentro de la sangre, por lo que disminuye su concentración. Este síndrome sucede mucho más en tratamientos con HNF vía endovenosa luego de un trasplante cardíaco o cirugía ortopédica.
Interacciones
Existen algunos medicamentos que, al interactuar con la heparina, aumentan el riesgo de complicaciones. Estos son los siguientes:
- Ácido acetilsalicílico (aspirina).
- Warfarina.
- Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs).
- Cefoperazona y cefotetan.
- Ácido valproico.
- Cloroquina e hidroxicloroquina.
- Nitroglicerina.
Sin embargo, muchas condiciones médicas requieren la administración conjunta de estos medicamentos. Por ejemplo, en un infarto agudo del miocardio, la aspirina y la heparina pueden ser requeridas como parte del tratamiento. En estos casos el médico valorará el riesgo y el beneficio.
¿Puede administrarse en el embarazo y la lactancia?
El embarazo es, por sí misma, una situación que promueve la coagulación. Sin embargo, es muy raro que estas pacientes requieran de tratamientos como la heparina. En caso de que sean portadoras de válvulas cardíacas mecánicas o que tengan antecedentes de trastornos de la coagulación, el médico valorará la indicación de anticoagulantes.
Tanto la HNF como la HBPM son bien toleradas. Es posible que un tiempo antes del parto programado el médico interrumpa el tratamiento con heparina si se va a administrar alguna anestesia.
La heparina se utiliza con cuidado
La heparina es un fármaco muy utilizado y que, a pesar de tener pocos efectos adversos, debe administrarse con cuidado. Muchas enfermedades pueden hacer a un determinado paciente más susceptible de desarrollar complicaciones, por lo que el control médico siempre es obligatorio.
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