¿Qué es la midriasis?

La midriasis es un cuadro clínico que se caracteriza por el aumento del diámetro de la pupila. Puede tener muchas causas y aquí te las mostramos todas.

Revisado y aprobado por el biólogo Samuel Antonio Sánchez Amador.

Escrito por Samuel Antonio Sánchez Amador

Última actualización: 12 octubre, 2021

La fisiología ocular es apasionante a nivel biológico, pero también puede aportar mucha información a los profesionales médicos sobre el estado neurológico de un paciente. La midriasis (dilatación de las pupilas), la miosis (contracción pupilar) y la anisocoria (diferencias en el tamaño de las pupilas) son algunas de las condiciones más fáciles de detectar si nos fijamos en el ojo humano.

Aunque pueda parecer alarmante, el cambio en el tamaño de la pupila es algo normal en ciertas situaciones, aunque en otras viene derivado de un problema patológico. A continuación, te contamos todo lo que debes saber sobre la midriasis y sus posibles causas. ¡No dejes de leer!

La fisiología ocular y la dilatación de la pupila

Antes de explorar qué es la midriasis, es necesario tener cierto conocimiento sobre la fisiología ocular. En primer lugar, cabe destacar que la contracción o dilatación del diámetro de la pupila se conoce como reflejo fotomotor. Este está controlado por el sistema nervioso autónomo y modula la entrada de luz al interior del ojo.

Tal y como indica el portal Statpearls, la dilatación pupilar comienza en el hipotálamo y termina con la contracción del músculo dilatador del iris. El proceso está guiado por un recorrido de 3 tipos de neuronas y se puede resumir en las siguientes líneas:

1. La neurona de primera orden nace en el hipotálamo (una pequeña sección del cerebro cerca de la pituitaria) y desciende hasta realizar sinapsis con el centro cilioespinal de Budge de la médula espinal, que se encuentra entre los nervios C8 (cervical 8) y T2 (intercostobraquial 2).
2. La segunda neurona (preganglionar simpática) abandona la médula espinal a partir de las raíces ventrales y asciende por el tórax hacia el ganglio cervical superior.
3. Las terceras neuronas (posganglionares) abandonan esta última estructura y viajan a lo largo del plexo carotídeo periarterial a través del seno cavernoso. Finalmente, los axones de estos cuerpos neuronales entran en la órbita sobre los nervios ciliares cortos y largos y se comunican con el músculo dilatador de la pupila.

El músculo liso dilatador de la pupila está compuesto por una concentración radial de células mioepiteliales. Cuando estas células son estimuladas por el sistema nervioso simpático, se contraen y aumentan el diámetro de la pupila ocular, permitiendo así que entre más luz. Su función es la contraria a la del músculo esfínter de la pupila.

La función natural de la dilatación pupilar

El reflejo fotomotor modula la cantidad de luz que entra al ojo en respuesta a la intensidad lumínica externa. Esto influencia de forma directa la proporción de luz que incide sobre las células ganglionares de la retina. Una mayor intensidad lumínica provoca la reducción del diámetro pupilar (miosis), mientras que la oscuridad favorece su dilatación (midriasis).

Además de la adaptación de la visión a la oscuridad, el reflejo fotomotor es muy importante en la respuesta fisiológica de  lucha o huida. Cuando el ser humano se encuentra en peligro, se libera en su organismo noradrenalina que actúa sobre los receptores α-1. Esto se traduce en contracción muscular, lo cual también afecta a los músculos de la pupila.

Así pues, la pupila se “agranda” cuando hay oscuridad, pero también cuando nos encontramos en peligro. La finalidad de este proceso es aumentar la luz incidente en las estructuras oculares, ya sea para adaptarnos a un nuevo ambiente o para observar mejor el entorno en una situación crítica.

¿Qué es la midriasis?

El diccionario de Oxford define la midriasis como ‘una dilatación anormal de la pupila con inmovilidad del iris’. Si bien es normal que esta estructura se dilate o se contraiga según la cantidad de luz, una pupila midriática se mantiene dilatada independientemente de las condiciones externas. La excitación de las células mioepiteliales del músculo dilatador de la pupila es el causante directo de la midriasis.

La midriasis puede ser unilateral o bilateral. En caso de que afecte solo a una de las 2 pupilas, el cuadro adquiere el nombre de anisocoria. Este es un cuadro especial, pues se caracteriza por un grado de dilatación diferente en cada una de las estructuras de los ojos.

De todas formas, cabe destacar que no todas las fuentes consultadas conciben la midriasis como un cuadro clínico patológico. Nosotros la vamos a tratar como tal, pero también se acepta referirse a ella como el mecanismo de dilatación pupilar normal que ocurre ante la falta de luz (como ya hemos descrito).

Causas de la midriasis

Si concebimos esta condición como un cuadro patológico, la respuesta natural a la cantidad de luz presente en el entorno nunca será una causa de midriasis. A continuación, exploramos sus agentes etiológicos de forma detallada.

1. Traumatismo

También conocida como midriasis postraumática, en este caso se produce un aumento en el diámetro pupilar tras una lesión en la cabeza o en la órbita ocular. Tal y como indican estudios, la fuerza generada durante una contusión puede lesionar el iris (al músculo dilatador y al esfínter), lo cual se traduce en un desajuste en la pupila, entre otras cosas.

Los pacientes con este cuadro suelen presentar dolor ocular, epífora (lagrimeo continuo), fotofobia, visión borrosa y cansancio ocular. Cabe destacar que este tipo de midriasis es casi siempre también una anisocoria, pues solo una de las dos pupilas aumenta su diámetro (la correspondiente al área lesionada).

2. Uso de drogas

Se conoce como agente midriático a todo compuesto que induce la dilatación de las pupilas. Algunas drogas (como la cocaína, el MDMA, el éxtasis y el LSD) se consideran como tales, pues es fácil detectar quién las ha consumido solo con fijarse en sus pupilas.

Estos compuestos químicos afectan a los receptores serotoninérgicos del cerebro, lo cual puede traducirse en la contracción de la musculatura pupilar. Esta midriasis anormal es bilateral, ya que afecta a ambos ojos por igual.

3. Neuropatía y daño cerebral

El daño en el nervio oculomotor (el tercer nervio craneal, que entra por la órbita y tiene función motora y parasimpática) suele traducirse en midriasis. Como el esfínter que contrae la pupila está inervado por el sistema nervioso parasimpático, su fallo hace que la distensión pupilar (simpática) se instaure de forma constante.

Existen muchos trastornos del sistema nervioso que pueden desembocar en este tipo de midriasis. Entre ellos, destacamos los siguientes:

• Epilepsia: según fuentes profesionales, la midriasis es uno de los síntomas autonómicos de epilepsia, junto con bradicardias, arritmias, palpitaciones, piloerección, emesis, incontinencia urinaria y muchas situaciones más.
• Accidente cerebrovascular: el derrame cerebral (isquémico o hemorrágico) puede dañar los nervios y estructuras cerebrales encargados de mantener el diámetro pupilar.
• Hernia cerebral: una hernia cerebral se presenta cuando una estructura dentro del cráneo produce presión que desplaza los tejidos cerebrales. La hernia uncinada o temporal se manifiesta con una pupila midriática (anisocoria) en el área lesionada.

4. Uso de ciertos medicamentos

Los agentes midriáticos no solo son drogas ilegales. Algunos medicamentos prescritos por el médico pueden provocar midriasis transitoria como efecto secundario, si bien en la mayoría de los casos no es lo más común. Entre ellos, destacamos los siguientes:

1. Anticolinérgicos: difenhidramina, atropina, hiosciamina y escopolamina, entre otros. La midriasis es uno de los síntomas más comunes al consumir estos fármacos, además de sequedad bucal, constipación intestinal, visión borrosa y empeoramiento del glaucoma. Estos agentes bloquean de forma secundaria la transmisión de ciertas señales nerviosas a los ojos.
2. Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina: estos antidepresivos pueden provocar midriasis, además de diarrea, insomnio, somnolencia y otras muchas condiciones más.
3. Agonistas adrenérgicos: curiosamente, estos medicamentos se utilizan si se necesita una midriasis muy marcada en un procedimiento quirúrgico a nivel ocular.

El hecho de que estos fármacos puedan llegar a provocar midriasis no indica que no tengan que consumirse. Como siempre, el médico será el encargado de sopesar los pros y los contras de los efectos secundarios de un medicamento antes de recetárselo al paciente.

Síntomas de la midriasis

Tal y como indica el portal profesional Vision Center, los síntomas de la midriasis pueden variar mucho entre los pacientes. Como podrás imaginar, poco tienen que ver entre ellos un cuadro de lesión cerebral y un aumento del diámetro de la pupila por el consumo de un fármaco.

De todas formas, el paciente típico experimentará los siguientes signos clínicos:

• Visión borrosa unilateral o bilateral, dependiendo de si la midriasis se presenta en los dos ojos o si se trata de un cuadro de anisocoria.
• Dolor de cabeza.
• Dolor en la zona afectada (en el perímetro ocular o dentro del ojo).
• Sensibilidad extrema a la presencia de luz (fotofobia).
• Ojos rojos.
• Visión doble (diplopía).
• Oscurecimiento transitorio del área de visión.

Si la midriasis ha sido causada por un cuadro neurológico, es de esperar que aparezcan complicaciones. Por ejemplo, la dilatación de la pupila de un solo ojo suele ser signo de un accidente cerebrovascular y va acompañada de entumecimiento lateral, debilidad repentina, confusión y pérdida de conocimiento.

¿Cuándo acudir al médico?

La midriasis transitoria es normal, pues el estrés o el cambio de estímulos lumínicos favorecen que el tamaño de ambas pupilas crezca más allá de lo normal. De todas formas, una midriasis unilateral (anisocoria) siempre es signo de que algo va mal y requiere atención médica urgente. Esto se cumple, sobre todo, si se presentan otros síntomas neurológicos asociados.

También debes preocuparte si tus pupilas permanecen muy abiertas incluso cuando estás en un ambiente muy luminoso. En este caso, es posible que un fármaco que estás tomando te esté provocando dilatación pupilar y que requieras un reajuste de la dosis.

Diagnóstico y tratamiento

Cuando el paciente llega al médico, se le realizará una exploración ocular profunda y se llevará a cabo un test de agudeza visual. También es posible que se requieran pruebas de movilidad ocular (para evaluar la musculatura) y análisis sanguíneos, pues la presencia de drogas o agentes tóxicos en el cuerpo debe ser descartada antes de elegir el tratamiento.

El abordaje de la midriasis depende mucho de la causa subyacente. Por ejemplo, en caso de derrame cerebral se requerirá cirugía, ingreso de urgencia, tratamientos vasculares intracraneales y un soporte vital férreo.

Si la midriasis no representa una urgencia clínica y es causada por un agente midriático, se suele prescribir el uso de gafas de sol especiales para gente fotosensible. Esto ayudará al paciente a manejar la fotofobia y el dolor ocular hasta que el cuadro remita (ya sea dejando un medicamento o cambiando a otro que no cause el signo ocular).

Midriasis: naturaleza vs. patología

La midriasis es un cuadro clínico muy curioso. La dilatación de la pupila es algo normal cuando responde a un aumento de luz en el ambiente o a una situación de estrés, pero se torna patológica si permanece sin justificación a nivel fisiológico.

Sea como fuere, todo cuadro de midriasis unilateral o extendido en el tiempo requiere atención médica. Puede que se trate de una reacción adversa a un medicamento, pero en cuestiones neurológicas siempre es mejor prevenir que curar.