O que é incompatibilidade de Rh?

A incompatibilidade de Rh era um problema sério no passado, causando anemia hemolítica em recém-nascidos e complicações antes do parto. Felizmente, as técnicas atuais foram desenvolvidas para combatê-la.

Escrito e verificado por el biólogo Samuel Antonio Sánchez Amador.

Última atualização: 13 abril, 2023

Todos nós temos uma leve ideia do que é o grupo sanguíneo ABO e de como funcionam as transfusões de sangue. No entanto, existem muitos outros parâmetros que ditam a natureza do sangue e os problemas quando se trata de transfusões. A incompatibilidade de Rh é um exemplo claro disso.

Embora raro, é possível que a presença ou ausência do fator Rh no sangue de uma gestante possa afetar seu feto, a ponto de causar a morte e o aborto espontâneo. Aprenda conosco o que é o fator Rh e como ele está relacionado a gestações anormais e doenças hemolíticas do recém-nascido.

O que é o fator Rh?

É impossível explicar a incompatibilidade de Rh sem dedicar algumas linhas ao fator que lhe dá o nome. Portanto, nesta primeira seção vamos entender o que é o fator Rh em profundidade.

O fator Rh, também conhecido como Rhesus factor, foi descoberto em 1937 pelos biólogos e pesquisadores Karl Landsteiner e Alexander S. Wiener. A princípio acreditava-se que era um antígeno muito semelhante ao que os macacos rhesus ( Macaca mulatta ) apresentavam em suas hemácias, mas depois descobriu-se que não. Mesmo assim, graças a essa analogia, adotou seu nome comum.

De acordo com o portal médico da Cruz Vermelha americana, o fator Rh pode ser definido como “ uma proteína herdada pelos pais integrada nas células vermelhas do sangue ou eritrócitos”. De acordo com a presença ou ausência desse composto nas hemácias, dois grupos sanguíneos distintos dos citados na classificação ABO: Rh + (positivo) e Rh- (negativo).

Costuma-se dizer que o fator Rh é uma única proteína para simplificar as coisas, mas a verdade é que esse conceito se refere a um grupo de antígenos, especificamente D, C, E, c e e, que são codificados por 2 genes (RHD e RHCE). Um glóbulo vermelho Rh positivo será aquele que carrega proteínas transmembrana em sua superfície que exibem os antígenos acima mencionados, especialmente o tipo D.

Existem cerca de 50 antígenos que codificam o sistema Rh, mas apenas os 5 citados, principalmente D ou a ausência dele (d), são levados em consideração na explicação desse conglomerado fisiológico para o público em geral. A prevalência de cada um dos grupos e a proporção de antígenos no sangue dos indivíduos depende da população analisada.

Como o fator Rh é herdado?

Dissemos que o grupo Rh é codificado por 2 genes. Em qualquer caso, o mais importante (e aquele em que vamos nos concentrar) é RHD, que codifica o antígeno D em positivos e é encontrado em uma variante não funcional em pessoas negativas. Conforme indicado pelo portal GENECARDS, os genes RHD e RHCE estão localizados em um cluster localizado no cromossomo número 1.

Nesse ponto é preciso lembrar que em cada célula temos 23 pares de cromossomos (2n), sendo um de cada par herdado do pai e o outro da mãe. 22 desses cromossomos são autossômicos (incluindo 1) e o último par é o que determina nosso sexo. Pessoas XX são mulheres e pessoas XY são homens do ponto de vista biológico.

Cada gene é composto por 2 alelos ou variantes, um materno e outro paterno. Se um ser humano for Rh + “puro”, ele terá ambos os alelos positivos (++ ou homozigoto dominante ). Por outro lado, uma pessoa Rh “pura” terá 2 alelos negativos (- ou homozigoto recessivo ).

A questão surge quando uma pessoa tem um alelo positivo e um alelo negativo. O alelo + é dominante sobre o alelo -, então o indivíduo (+ -) será funcionalmente Rh + apesar de não apresentar as duas variantes do gene iguais. No entanto, o caráter negativo permanece oculto em seu genoma.

Possíveis resultados ao cruzar os pais

Tudo isso pode parecer muito complexo no início, mas com certeza se torna mais claro quando você analisa esta lista. Você verá as probabilidades do grupo Rh dos filhos de acordo com o genótipo dos pais com base em padrões de herança simples:

• Pai Rh (++) e mãe Rh (-): 100% das crianças serão Rh + com genótipo (+ -). Como o alelo positivo é dominante, no nível funcional os descendentes são Rh positivos.
• Pai Rh (++) e mãe Rh (+ -): 50% dos filhos serão Rh (++) e 50% Rh (+ -). No entanto, ambos os grupos serão Rh + do ponto de vista diagnóstico.
• Pai Rh (+ -) e mãe Rh (+ -): este é o caso mais complicado de todos. 25% das crianças serão Rh (++), 50% Rh (+ -) e 25% Rh (-). “Externamente” 75%  será Rh +, mas seu genótipo é diferente (++ / + -). Pela primeira vez, as pessoas Rh- aparecem na lista com uma prevalência de 1 em 4.
• Rh (-) pai e Rh (-) mãe: 100% da prole será Rh-, pois somente quando os 2 alelos negativos são reunidos é que este grupo é expresso.

Conforme indicado no portal do Stanford Blood Center, 2 pessoas Rh positivo heterozigotas para o personagem (ou seja, são + -) podem ter um filho Rh negativo (-) no nível de diagnóstico. Este é um dos cenários que mais se deve levar em consideração do ponto de vista clínico, já que o grupo negativo fica escondido até o último momento.

O que é incompatibilidade de Rh?

Incrível, verdade? Até agora, aprendemos que o grupo Rh é codificado pela presença ou ausência do gene RHD ativado (além de outro) e que isso pode ser positivo ou negativo. Pessoas que herdam o rhesus D de um dos pais (ou de ambos) representam 85% da população mundial. Os descendentes de Rh representam apenas os 15% restantes.

Conforme indicado pela Biblioteca Nacional de Medicina dos Estados Unidos, a incompatibilidade de Rh pode ocorrer quando uma mãe Rh está carregando um feto Rh +. Em outras palavras, o genoma materno nesta seção é Rh (-), o paterno é Rh (++) ou Rh (+ -) e o nascituro é Rh (+ -). Como o alelo positivo fornecido pelo pai é dominante, ele se expressa no bebê sobre o herdado da mãe.

Isso pode se tornar um problema sério em um número limitado de casos. Se os glóbulos vermelhos do feto (Rh +) entrarem em contato com o plasma sanguíneo da mãe (Rh-), o sistema imunológico da mãe pode reconhecer os eritrócitos do bebê como prejudiciais. Em seguida, a gestante vai sintetizar anticorpos anti-Rh + que vão acabar cruzando a placenta e atacando o feto.

Causas de incompatibilidade de Rh

De acordo com o Hospital de San Diego, a incompatibilidade de Rh entre mãe e filho quase nunca é um problema durante a primeira gravidez. É muito difícil para o sangue do feto atingir a corrente sanguínea materna, a menos que apareça uma patologia, portanto, os anticorpos anti-Rh + não são produzidos e o bebê está seguro até o parto.

Além disso, embora haja contato do sangue fetal com o materno, nem em todos os casos há sensibilização (síntese de anticorpos). Em alguns estudos, foi demonstrado que com menos de 1 mililitro de sangue Rh +, os pacientes Rh- reagem, mas em outros ambientes até 30% dos indivíduos experimentais não são sensibilizados, apesar da exposição a altas doses de Rh +.

Os cenários mais comuns em que a mãe é sensibilizada ao sangue da criança são os seguintes:

• Primeiro trabalho de parto: durante o parto, a placenta se separa da parede uterina e uma pequena porção do sangue do cordão umbilical do feto entra no sistema materno. Os primeiros anticorpos sintetizados pela mãe (IgM) não cruzam a barreira placentária, portanto o feto não corre perigo. No entanto, os IgG anti-Rh+ sim chegam ao feto na segunda gravidez.
• Hemorragia materno-fetal durante um aborto: o feto pode sangrar quando está morrendo e um aborto vai ocorrer. Portanto, as mulheres que já perderam um dos filhos e são Rh- correm um risco especial de voltar a sofrer esta situação.
• Lesões mecânicas no ambiente abdominal durante a gravidez: se ocorrer um golpe muito forte (acidente de trânsito ou queda, por exemplo), o feto pode sangrar e misturar seus glóbulos vermelhos com os da corrente sanguínea materna.
• Realização de testes diagnósticos invasivos: A amniocentese (coleta de líquido amniótico com uma seringa) pode prejudicar o feto e causar sangramento. A probabilidade de que esse teste termine em aborto é de 0,06% (1 em 1600). Portanto, só se recomenda realizá-lo a partir da 15ª semana e se for muito necessário.
• Transfusões de sangue incorretas: a mãe pode ter recebido uma transfusão de sangue de uma pessoa Rh + ao longo da vida, desenvolvendo os anticorpos antes mesmo de engravidar.

90% das sensibilizações ocorrem durante o primeiro parto. O recém-nascido está seguro neste caso, mas seus futuros irmãos podem ficar doentes devido à incompatibilidade Rh derivada do parto.

O efeito da incompatibilidade de Rh no bebê: doença hemolítica do recém-nascido

A incompatibilidade de Rh é a causa, enquanto a doença hemolítica do recém-nascido (HDN) representa a consequência do ataque materno às hemácias do feto. Quando a mãe já está sensibilizada ao fator Rh, os anticorpos anti-Rh (imunoglobulina G ou tipo IgG) atravessam a placenta e atacam automaticamente o bebê, independentemente de ter sido exposto ao seu sangue ou não.

Os anticorpos da mãe reconhecerão os glóbulos vermelhos do feto e os destruirão, causando anemia à medida que a contagem de glóbulos vermelhos do bebê diminui. Por sua vez, as células sanguíneas fornecem bilirrubina como objeto residual, uma substância que é coletada pela placenta e excretada pela mãe através da bile (sintetizada no fígado).

Quando o bebê nasce (se é que nasce), seu fígado não está suficientemente desenvolvido. Por esse motivo, e devido à hiperbilirrubinemia derivada da anemia, é muito provável que desenvolva icterícia precoce.

Sintomas

Alguns dos principais sinais de doença hemolítica são os seguintes:

• Nos piores casos, o aborto é prematuro.
• Se nascer, o bebê apresentará um edema. Isso corresponde a um inchaço geral sob a pele.
• Icterícia do recém-nascido, manifestada pela pele e conjuntiva dos olhos amarelada.
• Anemia no exame de sangue do recém-nascido (contagem de glóbulos vermelhos muito baixa).
• Baço e fígado aumentados.

Em última análise, deve-se notar que esta doença pode ser causada por uma incompatibilidade Rh ou ABO (por diferenças importantes no grupo sanguíneo normal). Conforme indicado pelo portal de Manuais MSD, os sintomas são piores quando o problema está na diferença do fator Rh.

Tratamento

O principal é que o feto mantenha uma contagem adequada de glóbulos vermelhos, mesmo que a mãe os esteja destruindo. Portanto, uma transfusão de sangue pode ser necessária antes do nascimento do bebê ou após o parto. Também é necessário para atenuar a icterícia, se houver.

Além disso, em alguns casos, a administração de corticosteróides na mãe é recomendada para que os pulmões do feto amadureçam mais rápido e melhor. Isso é necessário quando o bebê está para ser induzido prematuramente (quanto mais cedo o bebê nascer, mais cedo o ataque às células vermelhas do sangue pelo sistema imunológico materno irá parar).

Para tratar a icterícia causada pelo acúmulo de bilirrubina, o bebê será exposto à fototerapia ou luzes bili. Graças a essa abordagem específica, a bilirrubina acumulada será transformada no corpo do bebê em uma forma facilmente ejetável na urina.

É possível evitar a incompatibilidade de Rh?

A título de conclusão, é necessário lançar um raio de luz e tranquilizar todas as futuras mães que estão lendo estas linhas. A grande maioria das pacientes com Rh- é diagnosticada com um teste simples durante a primeira gravidez, sem a necessidade de o feto estar em perigo. Portanto, elas estarão cientes em caso de segunda gravidez.

Se uma mulher for Rh- e não tiver tido tempo para se tornar sensibilizada ao longo da vida (para gerar anticorpos anti-Rh +), ela receberá injeções de globulina hiperimune Rh (RhoGAM ) durante a primeira gravidez como medida preventiva. A primeiro é administrada na 28ª semana de gestação e a segunda entre 1 e 3 dias após o parto (período de maior risco).

Essas globulinas destroem os glóbulos vermelhos fetais na corrente materna, impedindo o sistema imunológico da mãe de reconhecê-los e gerar rejeições precoces. Por este motivo, é possível ter uma segunda gravidez segura se a mãe for Rh- e a criança Rh +. A incompatibilidade de Rh era um problema sério no passado, mas hoje pode ser resolvido com as técnicas indicadas.